江苏省医疗保障条例

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（2023年1月19日江苏省第十四届人民代表大会第一次会议通过）

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第一章总则

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用人单位和职工、城乡居民应当依法缴纳基本医疗保险费。

参加基本医疗保险的职工、城乡居民，按照规定享受相应医疗保障待遇。

乡镇人民政府、街道办事处应当按照规定做好医疗保障相关工作。

村（居）民委员会应当协助做好医疗保障相关工作。

卫生健康、财政、民政、税务等有关部门在各自的职责范围内，负责相关的医疗保障工作。

县级以上地方人民政府应当建立医疗保障工作部门协同机制，加强统筹协调，研究解决重大问题，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。

相关行业协会应当强化行业自律，推进行业规范和自我约束，促进行业健康发展。

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第二章医疗保障体系

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第一节基本医疗保险

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职工应当参加职工基本医疗保险。鼓励无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）参加职工基本医疗保险。

未参加职工基本医疗保险的人员按照规定参加城乡居民基本医疗保险。

参保人员不得重复参加基本医疗保险，不得重复享受基本医疗保险待遇。

城乡居民基本医疗保险费实行个人缴费和政府补贴相结合。筹资标准应当与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩，不得低于国家和省规定的最低标准，由统筹地区人民政府根据国家和省有关规定确定。

医疗救助对象、丧失劳动能力的残疾人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。

高等院校、职业院校（含技工院校）学生由学校统一办理参保登记，个人缴费部分由学校代收代缴。被认定为资助参保救助对象、残疾人的学生，可以选择参加认定地基本医疗保险。

用人单位应当自成立之日起三十日内申请办理参保登记。

（一）公民出生、死亡和户口登记、迁移、注销以及居住证办理等信息；

（二）服刑人员服刑以及刑满释放等信息；

（三）领取失业保险金人员和退休人员等信息；

（四）医疗救助对象信息；

（五）在校学生学籍信息；

（六）其他与医疗保障相关的信息。

有关部门履行职责确需使用基本医疗保险参保信息的，医疗保障行政部门、医疗保障经办机构应当及时共享。

灵活就业人员参加职工基本医疗保险的，应当按时向税务机关缴纳基本医疗保险费。

失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险；应当缴纳的基本医疗保险费，由社会保险经办机构从失业保险基金中支付，个人不缴费。

城乡居民基本医疗保险集中缴费期为每年的第四季度，参保人员应当在集中缴费期内一次性缴纳下一年度的城乡居民基本医疗保险费。城乡居民在非集中缴费期缴纳城乡居民基本医疗保险费的，应当一次性足额缴纳个人全年缴费部分。居住证持有人选择参加居住地城乡居民基本医疗保险的，按照当地城乡居民相同标准缴费。

灵活就业人员和城乡居民缴纳基本医疗保险费后，在待遇享受期开始前重复缴费或者死亡的，终止相关参保关系的同时，本人、继承人可以申请办理退费。

灵活就业人员首次参加职工基本医疗保险的，在待遇享受等待期期满后享受职工基本医疗保险待遇。

城乡居民在集中缴费期按时缴纳城乡居民基本医疗保险费的，自下一年度1月1日起享受城乡居民基本医疗保险待遇；城乡居民在非集中缴费期缴纳城乡居民基本医疗保险费的，在待遇享受等待期期满后享受城乡居民基本医疗保险待遇。

本条第二款、第三款规定的待遇享受等待期不超过两个月，具体时间由统筹地区医疗保障部门确定。新生儿、医疗救助对象等参加城乡居民基本医疗保险，免除待遇享受等待期。

符合基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等目录（以下统称基本医疗保险目录）的医疗费用，由基本医疗保险基金支付。住院和门诊医疗费用的起付标准、最高支付限额和支付比例，由统筹地区人民政府在国家和省规定的范围内确定。

参保人员由城乡居民基本医疗保险转为职工基本医疗保险的，城乡居民基本医疗保险的缴费年限可以通过补差或者折算的办法，与职工基本医疗保险缴费年限合并计算。补差和折算的具体办法，由统筹地区医疗保障行政部门按照国家和省有关规定制定。

参保人员在职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险之间转换，退役军人、高等院校和职业院校（含技工院校）毕业生等在退役、毕业等当年参加基本医疗保险，以及刑满释放人员在释放当年参加基本医疗保险的，待遇衔接办法由统筹地区医疗保障行政部门按照国家和省有关规定制定。

职工基本医疗保险参保人员出国定居、死亡，参保关系终止的，本人、继承人可以申请一次性支取个人账户余额。

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第二节大病医疗保险

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职工大病保险、城乡居民大病保险的起付标准，由统筹地区医疗保障行政部门按照国家和省有关规定确定。城乡居民大病保险的起付标准不高于上一年度统筹地区居民人均可支配收入的百分之五十。

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第三节医疗救助

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医疗救助对象包括：

（一）特困供养人员；

（二）最低生活保障家庭成员；

（三）困境儿童；

（四）符合条件的享受国家抚恤补助的优抚对象；

（五）享受民政部门定期定量生活补助费的二十世纪六十年代精减退职职工；

（六）设区的市、县（市、区）总工会核定的特困职工；

（七）低保边缘家庭成员；

（八）支出型困难家庭中的大重病患者；

（九）临时救助对象中的大重病患者；

（十）省和设区的市人民政府规定的其他特殊困难人员。

严重精神障碍患者的医疗救助，按照《江苏省精神卫生条例》和省有关规定执行。

县级以上地方人民政府应当对医疗救助对象经过基本医疗保险、大病医疗保险保障后由个人负担的符合规定的医疗费用给予补助。

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第四节其他医疗保障

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本省按照国家规定建立公务员医疗补助制度。

引导和支持商业保险公司开发面向所有基本医疗保险参保人员，不设置健康状况、既往病史等限制投保条件，保费与个人疾病风险脱钩，体现普惠公益导向和便捷理赔原则，与基本医疗保险相衔接的商业医疗保险产品。

职工基本医疗保险参保人员可以使用个人账户余额购买符合本条第二款规定的商业医疗保险产品。

鼓励和引导社会力量通过捐赠、设立基金、志愿服务等方式开展慈善医疗救助。

罕见病用药保障范围由省医疗保障行政部门根据国家罕见病目录，对药品有效性等进行专家论证，并开展价格谈判后确定。

罕见病用药保障由省医疗保障经办机构协同具备罕见病诊断和治疗条件的定点医疗机构实施。符合罕见病用药保障规定的参保人员，按照省有关规定享受用药治疗和待遇保障服务。

省和设区的市人民政府应当完善长期护理保险的资金筹集、失能评估、保障范围、待遇支付、监督管理等制度，综合考虑经济发展水平、资金筹集能力和保障需求等因素，扩大参保对象范围，合理调整保障标准。

省和设区的市人民政府应当做好长期护理保险与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。

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第三章医疗保障基金

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医疗保障基金应当执行国家统一的会计制度、财务制度和基金预决算制度，存入财政专户，专款专用。

医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围和省规定的支付项目、标准，任何组织和个人不得侵占、挪用。

本省加快推进基本医疗保险省级统筹，逐步实现缴费费率、缴费标准和保障待遇等全省统一。

统筹地区人民政府在基本医疗保险基金出现运行风险时，通过提高筹资水平、调整待遇政策等方式，保证基本医疗保险基金收支平衡；在基本医疗保险基金出现支付不足时给予补贴，保障基本医疗保险基金稳健运行。

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）国家规定不予支付的其他费用。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，属于基本医疗保险基金支付范围的费用由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

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第四章医疗保障医药管理

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医疗保障经办机构受理医药机构定点申请后，应当组织评估，经评估符合规定条件并协商谈判达成一致的，签订医疗保障服务协议（以下简称医保协议），确定为定点医药机构。定点医药机构名单应当及时向社会公布。

经批准开展互联网医药服务的实体定点医药机构与医疗保障经办机构签订补充协议后，其提供的网上医药服务所产生的费用符合基本医疗保险基金支付范围的，由基本医疗保险基金按照规定支付。

医疗保障行政部门应当完善定点医药机构动态管理和退出机制。对不再符合定点医药机构条件、严重违反医保协议或者发生重大违法违规行为等的医药机构，医疗保障经办机构应当及时解除医保协议、依法处理。

医疗保障行政部门应当加强对医保协议订立、履行等情况的监督。

对医疗保障经办机构违反医保协议或者违法实施管理的行为，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改。

定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据，向社会公开医药费用、费用结构等信息。

医疗保障行政部门和医疗保障经办机构应当加强对定点医药机构医疗保障基金使用管理工作的指导。

定点医疗机构应当按照规定提供医药服务，执行实名就医和购药管理规定，合理诊疗、合理收费，优先配备、使用列入基本医疗保险目录的药品和医用耗材，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率。

除急诊、抢救等特殊情形外，定点医疗机构提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

定点医疗机构应当按照国家和省有关规定对医疗检查检验结果实行互认与共享。

定点医疗机构不得以医保支付政策为由拒收患者，不得将违反医疗保障基金支付政策和医保协议而被医疗保障经办机构不予支付的费用、按照医保协议被扣除的质量保证金以及支付的违约金等作为医保欠费处理。

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；

（六）高套病种编码，转嫁住院费用；

（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

定点零售药店不得以药换药、以药换物，不得诱导、协助他人冒名或者虚假购药，不得为非定点零售药店提供医保费用结算服务。

参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物，或者获得其他非法利益。定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会获得非法利益提供便利。

禁止冒名使用他人的医疗保障凭证。禁止将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。

本省按照国家规定对紧密型医疗卫生共同体实施按总额付费，加强监督考核，实行结余留用、合理超支分担。

本省实行不同级别医疗机构的差异化医保支付政策，适当向基层医疗卫生机构倾斜，引导患者分级就诊、有序转诊。

省医疗保障行政部门建立全省统一的药品、医用耗材阳光采购监管平台。公立医疗机构使用药品、医用耗材应当按照规定通过阳光采购监管平台公开交易，不得违反规定线下采购、线下议价，不得虚构采购数据。医疗保障行政部门应当加强阳光采购监管平台交易管理，具体办法由省医疗保障行政部门制定。

药品、医用耗材集中带量采购坚持需求导向、质量优先、招采合一、量价挂钩。公立医疗机构应当参加集中带量采购，执行采购结果，优先使用中选药品和医用耗材。非公立医疗机构、有条件的定点零售药店可以参加集中带量采购。

医药企业应当保证产品质量和供应，医药机构应当按照约定据实及时结算货款。医药企业在医药购销中，不得有提供虚假材料、虚假报价、串通报价、不按合同约定供货和配送、贿赂等扰乱采购秩序的行为。

省医疗保障行政部门应当规范医疗服务价格项目管理，建立灵敏有度的价格动态调整机制，发挥价格合理补偿功能，建立价格成本调查、价格监测和信息发布机制。

医疗机构应当执行医疗服务价格政策，依法公示收费标准。

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第五章医疗保障公共服务

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全省实行统一的医疗保障公共服务事项清单和服务指南，并且向社会公开。

医疗保障行政部门、医疗保障经办机构与人力资源社会保障行政部门、社会保险经办机构应当加强协作，通过信息互通、数据共享等方式，实现基本医疗保险、社会保险参保登记等服务事项一站办理、联合办理。

医疗保障公共服务应当推行新型服务方式，运用互联网、大数据、人工智能等数字技术，实现服务事项网上办理；同步提供传统服务方式，加强适老化和无障碍设施建设，满足多样化办事需求。

参保人员在定点医药机构发生的医疗费用中应当由医疗保障基金支付的部分，由医疗保障经办机构与定点医药机构直接结算；有其他特殊情况的，参保人员可以向医疗保障经办机构申请手工、零星报销。

财政部门和医疗保障行政部门、医疗保障经办机构应当按照规定，及时预付和清算异地就医结算资金。

用人单位有权查询单位缴费记录，参保人员有权查询本人权益记录，可以要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询等相关服务。

省医疗保障、财政、卫生健康等部门应当推广电子凭证、电子票据的应用，建立全省统一的处方流转平台，为参保人员提供精准、规范、便利的就医购药服务。

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第六章监督管理

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医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。

税务机关应当加强对用人单位缴费情况的检查。公安、人力资源社会保障、卫生健康、市场监管等部门按照各自职责，做好相关监督管理工作。

财政部门、审计机关按照各自职责，依法对医疗保障基金的收支、管理等情况实施监督。

医疗保障经办机构应当加强对定点医药机构使用医疗保障基金的稽查审核，发现被检查对象存在违反医保协议行为的，按照医保协议予以处理。

相关部门和单位应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好监督管理工作。

（一）进入现场检查；

（二）询问有关人员；

（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并且作出解释和说明；

（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；

（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；

（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；

（七）法律、法规规定的其他措施。

任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。

医疗保障行政部门应当畅通举报、投诉渠道，依法及时处理有关举报、投诉，并对举报人的信息保密；对查证属实的举报，按照国家和省有关规定给予举报人奖励。

参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停其医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。经调查核实，属于骗取医疗保障基金支出的，暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员负担；不属于骗取医疗保障基金情形的，参保人员按照规定向医疗保障经办机构申请手工报销。

医疗保障行政部门应当按照国家和省有关规定，将医疗保障领域公共信用信息纳入公共信用信息系统，依法实施守信激励和失信约束。

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第七章法律责任

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医疗保障经办机构未按照本条例规定履行职责的，由医疗保障行政部门责令改正；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的，由税务机关责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关主管部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

用人单位逾期仍不缴纳基本医疗保险费的，自欠缴之日的下个月起，其参保人员应当享受的职工基本医疗保险待遇由用人单位承担。

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，以药换物；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物，或者获得其他非法利益提供便利；

（六）为非定点医药机构提供医保费用结算服务；

（七）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（八）高套病种编码，转嫁住院费用；

（九）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

（七）定点医疗机构以医保支付政策为由拒收患者；

（八）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施本条例第七十三条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）重复享受医疗保障待遇；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物，或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，有下列情形之一的，除依照前款规定处理外，由医疗保障行政部门处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款：

（一）实施前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失；

（二）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

（三）通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出。

受委托承担医疗保障经办业务的商业保险机构和社会组织，有前款规定行为的，由医疗保障行政部门依照前款规定处理，并可以解除委托服务协议。

医药企业违反本条例第五十一条第四款规定，未能保证产品质量和供应，或者在医药购销中有提供虚假材料、虚假报价、串通报价、不按合同约定供货和配送、贿赂等扰乱采购秩序行为的，由省医疗保障行政部门根据其违规情形，按照国家有关规定采取提醒告诫，提示风险，限制或者中止挂网、投标或者配送资格等处置措施。

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第八章附则

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残疾退役军人等人员的医疗保障，国家和省另有规定的，从其规定。