国家安全监管总局关于规范金属非金属矿山建设项目安全设施竣工验收工作的通知

国家安全监管总局关于

规范金属非金属矿山建设项目

安全设施竣工验收工作的通知

安监总管一〔2016〕14号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，有关中央企业：

为贯彻落实《安全生产法》关于矿山新建、改建、扩建项目（以下统称建设项目）安全设施“三同时”工作有关规定，根据《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》（国家安全监管总局令第36号）和《金属非金属矿山建设项目安全设施目录（试行）》（国家安全监管总局令第75号），现就规范金属非金属矿山建设项目安全设施竣工验收工作有关事项通知如下：

一、金属非金属矿山企业负责组织对本企业的建设项目安全设施进行竣工验收，并对验收结果负责；金属非金属矿山企业实行多级管理的，也可由其上级具有独立法人资格的单位（或公司总部）负责组织验收。各级安全监管部门在各自职责范围内，对有关建设项目安全设施竣工验收活动和验收结果进行监督核查。

二、金属非金属矿山企业按照批准的安全设施设计（含设计变更）完成所有建设内容，且安全设施验收评价结论为具备竣工验收条件的，方可组织对建设项目安全设施进行竣工验收；对建设项目安全设施进行竣工验收前，应当编制竣工验收工作方案，明确验收组人员组成及验收时间、程序等。

三、建设项目安全设施竣工验收组由金属非金属矿山企业有关人员组成，可以聘请有关方面专家参加。专家原则上应当为建设项目安全设施设计审查组的专家，不能参加的，也可从国家、省、市级安全生产专家库中进行补充。验收组成员专业应当涵盖建设项目安全设施涉及的主要专业，其中：地下矿山应当由采矿、地质、通风、矿机、电力、岩土、安全等相关专业构成，露天矿山应当由采矿、地质、矿机、电力、岩土和安全等相关专业构成，尾矿库应当由尾矿（水工）、地质和安全等相关专业构成。验收组对建设项目安全设施现场验收时，应当填写相应的建设项目安全设施竣工验收表（见附件）；现场验收结束时，应当讨论并形成验收意见。

四、验收意见为“通过验收”时，金属非金属矿山企业应当对验收组提出的问题进行整改，整改完成后应当编写整改情况说明，并形成安全设施竣工验收报告备查。验收意见为“不通过验收”时，金属非金属矿山企业应当对验收组提出的问题进行整改，整改完成后重新组织验收。建设项目安全设施通过验收后，金属非金属矿山企业应当及时向相关安全监管部门申请办理安全生产许可证，取得安全生产许可证后方可正式投入生产。

2012 年 4 月 10 日 国家安全监管总局印发的《关于印发金属非金属矿山建设项目安全专篇编写提纲等文书格式的通知》（安监总管一〔2012〕45号）中的《金属非金属地下矿山建设项目安全设施及条件竣工验收表》《金属非金属露天矿山建设项目安全设施及条件竣工验收表》和《金属非金属矿山尾矿库建设项目安全设施及条件竣工验收表》同时废止。

附件：

1.金属非金属地下矿山建设项目安全设施竣工验收表

2.金属非金属露天矿山建设项目安全设施竣工验收表

3.金属非金属矿山尾矿库建设项目安全设施竣工验收表

安全监管总局

2016 年 2 月 5 日

1.金属非金属地下矿山建设项目安全设施竣工验收表

附件1

金属非金属地下矿山建设项目安全设施竣工验收表

1.本验收表依据《金属非金属矿山建设项目安全设施目录（试行）》（国家安全监管总局令第75号）及《金属非金属矿山建设项目安全设施设计编写提纲》（安监总管一〔2015〕68号）编制，用于金属非金属地下矿山建设项目竣工投入生产前，矿山企业组织验收组对建设项目安全设施进行竣工验收。

2.检查类别中，"■"表示该项为否决项，"△"表示为一般项。

3.验收中以安全监管部门审查批复的安全设施设计（含设计变更，下同）为检查的对照标准，安全设施设计中未涉及的内容，以国家有关安全生产的法律法规、标准和规范性文件为检查的对照标准。

4.检查方法分为查阅有关资料、现场检查、现场抽查三种。有关资料主要是指安全设施验收评价报告，以及检测检验报告、施工总结报告、竣工图、监理总结报告、隐蔽工程施工期间的影像资料等。要求进行现场抽查的项目，应按不低于10%的比例进行现场检查。

5.检查结果分为"合格"和"不合格"两种。否决项必须全部合格，否则不予通过验收。

6.本验收表为通用性竣工验收表，实际过程中可根据建设项目特点进行增加与删减。

一、程序符合性 验收人（签字）： 年 月 日

序号 检查项目 安全设施类别 检查类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查

结果

1 "三同时"情况

1.1 安全设施设计 ■ 检查内容：安全设施设计是否经过相应的安全监管部门审批；存在重大变更的，是否经原审查部门审查同意。

检查方法：查阅安全设施设计批复文件及重大设计变更批复文件。

1.2 项目完工情况 ■ 检查内容：建设项目竣工验收前，是否按照批准的安全设施设计内容完成全部的安全设施，单项工程验收合格，具备安全生产条件，并提交自查报告。

检查方法：查阅单项工程验收资料、自查报告。

1.3 安全设施验收评价 ■ 检查内容：是否由具有资质的安全评价机构进行安全设施验收评价，且评价结论为具备安全验收条件。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。

子项验收结论

2 相关单位资质

2.1 施工单位 ■ 检查内容：安全设施是否由具有相应资质的施工单位施工。

检查方法：查阅施工单位资质证书。

2.2 监理单位 △ 检查内容：施工过程是否由具有相应资质的监理单位进行监理。

检查方法：查阅监理单位资质证书。

子项验收结论

二、开拓与开采 验收人（签字）： 年 月 日

序号 检查项目 安全设施类别 检查类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查

结果 1 开采范围 1.1 矿区保安矿柱 基本 ■ 检查内容：矿区保安矿柱的留设范围是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 1.2 中段（分段）保安矿柱 基本 ■ 检查内容：中段（分段）保安矿柱的留设范围是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 1.3 井筒保安矿柱 基本 ■ 检查内容：井筒保安矿柱的留设范围是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 子项验收结论 2 安全出口 2.1 通地表的安全出口 基本 ■ 检查内容：通地表的安全出口的位置、数量及设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。 2.2 中段和分段的安全出口 基本 ■ 检查内容：中段和分段的安全出口的位置、数量及设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。 子项验收结论 3 采矿方法 3.1 采矿方法的种类 基本 △ 检查内容：采矿方法的种类是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 3.2 采场的安全出口 基本 △ 检查内容：采场的安全出口的位置、数量及设置等是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 3.3 采场点柱、保安间柱等 基本 △ 检查内容：采场点柱、保安间柱等的尺寸、形状和直立度是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 3.4 采场支护（包括采场顶板和侧帮、底部结构等的支护） 基本 △ 检查内容：支护形式、支护参数。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。 3.5 采空区及其它危险区域的探测、封闭、隔离或充填设施 专用 △ 检查内容：采空区及其他危险区域的探测、封闭、隔离或充填设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 3.6 工作面人机隔离设施 专用 △ 检查内容：人机隔离设施的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 3.7 自动化作业采区的安全门 专用 △ 检查内容：自动化作业采区安全门的设置是否与批复的安全设施设计一致；安全门与自动化采区信号联锁控制系统的可靠性。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 子项验收结论 4 破碎系统 4.1 破碎站、皮带装矿和粉矿回收水平的安全出口 基本 △ 检查内容：溜破系统安全出口的数量、位置及设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 4.2 破碎硐室的独立回风道 基本 △ 检查内容：回风道的位置、断面是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 4.3 主溜井的安全检查通道 基本 △ 检查内容：主溜井安全检查通道的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 4.4 硐室支护 基本 △ 检查内容：破碎硐室的支护形式、支护参数。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。 4.5 设备护罩、梯子和安全护栏 专用 △ 检查内容：破碎硐室内的设备护罩、梯子和安全护栏的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 4.6 自卸车卸矿点的安全挡车设施 专用 △ 检查内容：安全挡车设施的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 子项验收结论 5 有轨运输巷道 5.1 各类巷道（含平巷、斜巷、斜井、斜坡道等）的人行道 基本 △ 检查内容：人行道的宽度、高度是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 5.2 巷道支护 基本 △ 检查内容：支护形式、支护参数

检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。 5.3 人行巷道的水沟盖板 专用 △ 检查内容：人行巷道水沟盖板的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 子项验收结论 6 斜坡道与无轨运输巷道 6.1 人行道 基本 △ 检查内容：人行道的宽度、高度是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 6.2 巷道支护 基本 △ 检查内容：支护形式、支护参数

检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。 6.3 斜坡道的缓坡段 基本 △ 检查内容：斜坡道缓坡段的坡度、长度、间距是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 6.4 斜坡道与无轨运输巷道躲避硐室 专用 △ 检查内容：躲避硐室的位置、断面、间距，支护形式是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 6.5 斜坡道与无轨运输巷道交通信号系统 专用 △ 检查内容：交通信号系统设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 6.6 斜坡道与无轨运输巷道井口门禁系统 专用 △ 检查内容：门禁系统的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 子项验收结论 7 人行天井与溜井 7.1 梯子间及防护网、隔离栅栏 专用 △ 检查内容：人行天井的梯子间及防护网、隔离栅栏的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 7.2 井口安全护栏 专用 △ 检查内容：安全护栏的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 7.3 废弃井口的封闭或隔离设施 专用 △ 检查内容：全部废弃井口的封闭或隔离设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 7.4 溜井井口安全挡车设施 专用 △ 检查内容：溜井井口安全挡车设施的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 7.5 溜井口格筛 专用 △ 检查内容：溜井口格筛的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 子项验收结论 8 硐室工程 8.1 爆破器材库 8.1.1 爆破器材库的位置和爆破器材贮存量 基本 △ 检查内容：爆破器材库的位置、爆破器材贮存量是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 8.1.2 爆破器材库的独立回风道 基本 △ 检查内容：独立回风道的位置、断面是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 8.2 动力油硐室 8.2.1 动力油硐室的位置和存油量 专用 △ 检查内容：动力油硐室的位置、存油量是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 8.2.2 硐室的支护 基本 △ 检查内容：支护形式、支护参数。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。 8.2.3 动力油硐室的独立回风道 基本 △ 检查内容：动力油硐室的独立回风道的位置、断面是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 8.2.4 动力油硐室口的防火门 专用 △ 检查内容：动力油硐室口的防火门设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 8.2.5 动力油硐室栅栏门 专用 △ 检查内容：动力油硐室口的栅栏门设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 8.2.6 动力油硐室防静电措施 专用 △ 检查内容：动力油硐室的防静电措施，如电缆铠装、防静电地面、防静电接地等是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 8.2.7 动力油硐室防爆照明设施 专用 △ 检查内容：动力油硐室照明设施是否具有防爆标志。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 8.3 装载站和卸载站 8.3.1 硐室的支护 基本 △ 检查内容：硐室的支护形式、支护参数是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。 8.3.2 装载站和卸载站的安全护栏 专用 △ 检查内容：装载站和卸载站的安全护杆的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 8.3.3 无轨设备卸载硐室的安全挡车设施、护杆 专用 △ 检查内容：无轨设备卸载硐室的安全挡车设施、护杆的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 8.4 维修硐室 8.4.1 硐室位置 专用 △ 检查内容：硐室的位置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 8.4.2 硐室的支护 基本 △ 检查内容：破碎硐室的支护形式、支护参数。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。 8.4.3 栅栏门 专用 △ 检查内容：硐室口的栅栏门设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 子项验收结论 9 放射性矿山 9.1 放射性矿山的防护措施 专用 △ 检查内容：防护措施的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 10 其他 10.1 工业场地边坡的安全加固及防护措施 基本 △ 检查内容：工业场地边坡的安全加固及防护措施，如加固工程竣工报告、防护网等是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 10.2 崩落法、空场法开采时的地表塌陷或移动范围保护措施 专用 △ 检查内容：防护网、警示标志的设置位置及设置方式是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 子项验收结论

三、箕斗井提升系统 验收人（签字）： 年 月 日

序号 检查项目 安全设施类别 检查类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查

结果

1 提升装置，包括制动系统、控制系统、视频监控 基本 ■ 检查内容：提升设备型号、规格和数量，提升系统保护装置（包括防止过卷、防止过速、过负荷和欠电压、限速、深度指示器失效、闸间隙、松绳、满仓、减速功能等保护装置），定车装置（缠绕式提升），最大载重量、严禁超载标识，安全制动系统、控制及视频监控系统是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。

2 钢丝绳（包括提升钢丝绳、平衡钢丝绳、罐道钢丝绳、制动钢丝绳、隔离钢丝绳）及其连接或固定装置 基本 △ 检查内容：钢丝绳的型号、规格、数量及连接装置是否与批复的安全设施设计一致。钢丝绳的拉断、弯曲和扭转试验，钢丝绳定期检查、更换是否符合国家有关规定。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3 罐道（包括木罐道、型钢罐道、钢轨罐道、钢木复合罐道、钢丝绳罐道等） 基本 △ 检查内容：罐道的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

4 提升容器 基本 △ 检查内容：提升容器的规格、数量，导向槽（器）与罐道的间隙，提升容器间及提升容器与井壁、罐道梁、井梁之间的最小间隙是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

5 井口、装载站、卸载站等处的安全护栏 专用 △ 检查内容：井口、装载站、卸载站等处的安全护栏是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

6 尾绳隔离保护设施 专用 △ 检查内容：尾绳隔离保护设施的位置、数量、规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

7 防过卷、防过放设施、防坠设施 专用 △ 检查内容：防过卷、防过放设施、防坠设施的位置、数量、规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

8 提升机房内的盖板、梯子和安全护栏 专用 △ 检查内容：提升机房内的盖板、梯子和安全护栏是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

9 井筒支护 基本 △ 检查内容：井筒的支护形式、支护参数是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。

10 电源、线路 基本 △ 检查内容：供电电源引自情况；线路回路数、型号、规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

11 高、低压供配电中性点接地方式 基本 △ 检查内容：中性点接地方式是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

12 供电高、低压电缆 基本 △ 检查内容：电缆型号、规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

13 地面建筑物防雷设施 专用 △ 检查内容：防雷等级、避雷装置型式、引下线数量、接地极配置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告和防雷防静电检测报告、现场抽查。

14 高压供配电系统继电保护装置 基本 △ 检查内容：继电保护装置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告以及设备调试记录、试验报告。

15 低压配电系统故障（间接接触）防护设施 专用 △ 检查内容：低压配电系统故障（间接接触）防护设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

16 裸带电体基本（直接接触）防护设施 专用 △ 检查内容：裸带电体基本（直接接触）防护设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

17 接地 基本 △ 检查内容：36V以上及由于绝缘损坏而带有危险电压的电气装置、设备的外露可导电部分和构架的接地设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

四、罐笼井提升系统 验收人（签字）： 年 月 日

序号 检查项目 安全设施类别 检查类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查

结果

1 提升装置，包括制动系统、控制系统、视频监控 基本 ■ 检查内容：提升设备型号、规格和数量，提升系统保护装置（包括防止过卷、防止过速、过负荷和欠电压、限速、深度指示器失效、闸间隙、松绳、满仓、减速功能等保护装置），定车装置（缠绕式提升），最大载重量或最大载人数量、严禁超载标识，安全制动系统、控制及视频监控系统是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。

2 钢丝绳（包括提升钢丝绳、平衡钢丝绳、罐道钢丝绳、制动钢丝绳、隔离钢丝绳）及其连接或固定装置 基本 △ 检查内容：钢丝绳的型号、规格、数量及连接装置是否与批复的安全设施设计一致。钢丝绳的拉断、弯曲和扭转试验，钢丝绳定期检查、更换是否符合国家有关规定。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3 罐道(包括木罐道、型钢罐道、钢轨罐道、钢木复合罐道、钢丝绳罐道等) 基本 △ 检查内容：罐道的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

4 提升容器 基本 △ 检查内容：提升容器的规格、数量，导向槽（器）与罐道的间隙，提升容器间及提升容器与井壁、罐道梁、井梁之间的最小间隙是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

5 摇台或其他承接装置 基本 △ 检查内容：摇台或其他承接装置的位置、数量、规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

6 梯子间及安全护栏 专用 △ 检查内容：梯子间及安全护栏的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

7 井口和马头门的安全护栏 专用 △ 检查内容：井口及井下马头门的安全护栏是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

8 井口及井下马头门的安全门 专用 △ 检查内容：井口及井下马头门的安全门的位置、数量、规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

9 井口及井下马头门处的阻车器 专用 △ 检查内容：井口及井下马头门处的阻车器的位置、数量、规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

10 尾绳隔离保护设施 专用 △ 检查内容：尾绳隔离保护设施的位置、数量、规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

11 防过卷、防过放、防坠设施 专用 △ 检查内容：防过卷、防过放、防坠设施的位置、数量、规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

12 钢丝绳罐道时各中段的稳罐装置 专用 △ 检查内容：钢丝绳罐道时各中段的稳罐装置的位置、数量、规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

13 提升机房内的盖板、梯子和安全护栏 专用 △ 检查内容：提升机房内的盖板、梯子和安全护栏是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

14 井口门禁系统 专用 △ 检查内容：井口门禁系统的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

15 井筒支护 基本 △ 检查内容：井筒的支护形式、支护参数是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅竣工图纸、安全设施验收评价报告。

16 电源、线路 基本 △ 检查内容：供电电源引自情况；线路回路数、型号、规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

17 高、低压供配电中性点接地方式 基本 △ 检查内容：中性点接地方式是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

18 供电高、低压电缆 基本 △ 检查内容：电缆型号、规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

19 地面建筑物防雷设施 专用 △ 检查内容：防雷等级、避雷装置型式、引下线数量、接地极配置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告和《防雷防静电检测报告》、现场抽查。

20 高压供配电系统继电保护装置 基本 △ 检查内容：继电保护装置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、设备调试记录、试验报告。

21 低压配电系统故障（间接接触）防护设施 专用 △ 检查内容：低压配电系统故障（间接接触）防护设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

22 裸带电体基本（直接接触）防护设施 专用 △ 检查内容：裸带电体基本（直接接触）防护设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

23 接地 基本 △ 检查内容：36V以上及由于绝缘损坏而带有危险电压的电气装置、设备的外露可导电部分和构架的接地设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

24 子项验收结论

五、混合竖井提升系统 验收人（签字）： 年 月 日

序号 检查项目 安全设施类别 检查类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果

1 罐笼提升系统安全设施 专用 △ 见罐笼提升系统。

2 箕斗提升系统安全设施 专用 △ 见箕斗提升系统。

3 混合井筒中的安全隔离设施 专用 ■ 检查内容：混合井筒中的安全隔离设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：现场检查。

4 井筒支护 基本 △ 检查内容：井筒的支护形式、支护参数是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。

5 电源、线路 基本 △ 检查内容：供电电源引自情况；线路回路数、型号、规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

6 高、低压供配电中性点接地方式 基本 △ 检查内容：中性点接地方式是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

7 供电高、低压电缆 基本 △ 检查内容：电缆型号、规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

8 地面建筑物防雷设施； 专用 △ 检查内容：防雷等级、避雷装置型式、引下线数量、接地极配置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告和《防雷防静电检测报告》、现场抽查。

9 高压供配电系统继电保护装置 基本 △ 检查内容：继电保护装置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、设备调试记录、试验报告。

10 低压配电系统故障（间接接触）防护设施 专用 △ 检查内容：低压配电系统故障（间接接触）防护设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

11 裸带电体基本（直接接触）防护设施 专用 △ 检查内容：裸带电体基本（直接接触）防护设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

12 接地 基本 △ 检查内容：36V以上及由于绝缘损坏而带有危险电压的电气装置、设备的外露可导电部分和构架的接地设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

13 子项验收结论

六、电梯井提升系统 验收人（签字）： 年 月 日

序号 检查项目 安全设施类别 检查

类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果

1 钢丝绳 基本 △ 检查内容：钢丝绳的型号、规格、数量及连接装置。钢丝绳的拉断、弯曲和扭转试验，钢丝绳定期检查、更换是否符合国家有关规定。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

2 罐道 基本 △ 检查内容：罐道的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3 轿厢 基本 △ 检查内容：轿厢的规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

4 控制系统 基本 △ 检查内容：控制系统是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

5 梯子间及安全护栏 专用 △ 检查内容：梯子间及安全护栏的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

6 电梯间和梯子间进口的安全防护网 专用 △ 检查内容：电梯间和梯子间进口的安全防护网的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

7 井筒支护 基本 △ 检查内容：井筒的支护形式、支护参数。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、竣工图纸。

8 电源、线路 基本 △ 检查内容：供电电源线路回路数、型号、规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

9 低压供配电中性点接地方式 基本 △ 检查内容：中性点接地方式是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

10 低压电缆 基本 △ 检查内容：电缆型号、规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

11 低压配电系统故障（间接接触）防护设施 专用 △ 检查内容：低压配电系统故障（间接接触）防护设施。是否与批复的安全设施设计一致

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

12 裸带电体基本（直接接触）防护设施 专用 △ 检查内容：裸带电体基本（直接接触）防护设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

13 接地 基本 △ 检查内容：36V以上及由于绝缘损坏而带有危险电压的电气装置、设备的外露可导电部分和构架的接地设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

14 子项验收结论

七、斜井提升系统 验收人（签字）： 年 月 日

序号 检查项目 安全设施类别 检查

类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果

1 提升装置，包括制动系统、控制系统、视频监控 专用 ■ 检查内容：提升设备型号、规格和数量，提升系统保护装置（包括防止过卷、防止过速、过负荷和欠电压、限速、深度指示器失效、闸间隙、松绳、满仓、减速功能等保护装置），最大载重量或最大载人数量、严禁超载标识，安全制动系统、控制及视频监控系统是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。

2 提升钢丝绳及其连接装置 专用 △ 检查内容：钢丝绳的型号、规格、数量及连接装置是否与批复的安全设施设计一致。钢丝绳的拉断、弯曲和扭转试验，钢丝绳定期检查、更换是否符合国家有关规定。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3 提升容器（含箕斗、矿车和人车） 专用 △ 检查内容：提升容器的规格、数量是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

4 防跑车装置 专用 △ 检查内容：防跑车装置的位置、型号、数量是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

5 井口及井下马头门的安全门、阻车器、安全护栏和挡车设施 专用 △ 检查内容：井口及井下马头门的安全门、阻车器、安全护栏和挡车设施的位置、型号、数量是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

6 人行道与轨道之间的安全隔离设施 专用 △ 检查内容：人行道与轨道之间的安全隔离设施的形式、设置参数是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

7 梯子和扶手 专用 △ 检查内容：梯子和扶手的位置、数量、规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

8 躲避硐室 专用 △ 检查内容：躲避硐室的数量、位置、尺寸，支护形式和支护参数是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。

9 人车断绳保险器 专用 △ 检查内容：人车断绳保险器的位置、型号、数量是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

10 轨道防滑措施 专用 △ 检查内容：轨道防滑措施的形式、参数是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。

11 提升机房内的安全护栏和梯子 专用 △ 检查内容：提升机房内的安全护栏和梯子设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

12 井口门禁系统 专用 △ 检查内容：井口门禁系统的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

13 井筒支护 基本 △ 检查内容：井筒的支护形式、支护参数。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。

14 人行道 专用 △ 检查内容：人行道宽度和高度是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

15 电源、线路 基本 △ 检查内容：供电电源引自情况；线路回路数、型号、规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

16 高、低压供配电中性点接地方式 基本 △ 检查内容：中性点接地方式是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

17 供电高、低压电缆 基本 △ 检查内容：电缆型号、规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

18 地面建筑物防雷设施 专用 △ 检查内容：防雷等级，避雷装置型式、引下线数量、接地极配置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告和《防雷防静电检测报告》、现场抽查。

19 高压供配电系统继电保护装置 基本 △ 检查内容：继电保护装置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告或设备调试记录、试验报告。

20 低压配电系统故障（间接接触）防护设施 专用 △ 检查内容：低压配电系统故障（间接接触）防护设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

21 裸带电体基本（直接接触）防护设施 专用 △ 检查内容：裸带电体基本（直接接触）防护设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

22 接地 基本 △ 检查内容：36V以上及由于绝缘损坏而带有危险电压的电气装置、设备的外露可导电部分和构架的接地设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

23 子项验收结论

八、带式输送机系统 验收人（签字）： 年 月 日

序号 检查项目 安全设施类别 检查

类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果

1 各种闭锁和机械、电气保护装置 基本 △ 检查内容：装料点和卸料点的空仓、满仓等保护装置，声光报警信号装置及带式输送机连锁装置；带式输送机防胶带撕裂、断带、防跑偏、防止过速、防止过载、防止打滑、防止大块冲击等保护装置；带式输送机的制动装置、胶带清扫装置、线路上的信号、电气联锁和停车装置；烟雾报警装置、软启动装置；上行的带式输送机的防逆转装置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

2 设备的安全护罩 专用 △ 检查内容：设备的安全护罩是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3 安全护栏 专用 △ 检查内容：安全护栏的位置、数量、规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

4 梯子、扶手 专用 △ 检查内容：梯子、扶手的位置、数量、规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

5 支护 基本 △ 检查内容：支护形式、支护参数。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

6 人行道 专用 △ 检查内容：人行道宽度和高度是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

7 电源、线路 基本 △ 检查内容：供电电源引自情况；线路回路数、型号、规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

8 高、低压供配电中性点接地方式 基本 △ 检查内容：中性点接地方式是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

9 供电高、低压电缆 基本 △ 检查内容：电缆型号、规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

10 地面建筑物防雷设施 专用 △ 检查内容：防雷等级，避雷装置型式、引下线数量、接地极配置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告和防雷防静电检测报告、现场抽查。

11 高压供配电系统继电保护装置 基本 △ 检查内容：继电保护装置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告或设备调试记录、试验报告。

12 低压配电系统故障（间接接触）防护设施 专用 △ 检查内容：低压配电系统故障（间接接触）防护设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

13 裸带电体基本（直接接触）防护设施 专用 △ 检查内容：裸带电体基本（直接接触）防护设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

14 接地 基本 △ 检查内容：36V以上及由于绝缘损坏而带有危险电压的电气装置、设备的外露可导电部分和构架的接地设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

15 子项验收结论

九、通风、空气预热及制冷降温 验收人（签字）： 年 月 日

序号 检查项目 安全设施类别 检查类别 检查内容、要求及方法 存在问题 检查

结果

1 主要通风井巷

1.1 专用进风井及专用进风巷道 基本 △ 检查内容：专用进风井及专用进风巷道数量、位置、断面及支护形式、支护参数是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

1.2 专用回风井及专用回风巷道 基本 △ 检查内容：专用回风井及专用回风巷道数量、位置、断面及支护是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

1.3 风井内的梯子间 专用 △ 检查内容：梯子间设置位置、规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

1.4 风井井口和马头门处的安全护栏 专用 △ 检查内容：安全护栏设置位置和规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。

1.5 通风构筑物 专用 △ 检查内容：风门、风墙、风窗、风桥等通风构筑物设置位置、规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。

子项验收结论

2 风机

2.1 主通风机 基本 △ 检查内容：主通风机型号、数量、位置、供电和通风机房的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

2.2 通风机反风 专用 △ 检查内容：反风方式、反风设施设置、反风时间、反风效率是否与批复的安全设施设计一致

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。

2.3 主通风机的备用电机 专用 △ 检查内容：主通风机的备用电机型号、数量是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

2.4 主通风机的电机快速更换装置 专用 △ 检查内容：主通风机的电机快速更换装置的数量、位置和规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

2.5 辅助通风机 专用 △ 检查内容：辅助通风机型号、数量和位置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

2.6 局部通风机 专用 △ 检查内容：局部通风机型号、数量是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

2.7 风机进风口的安全护栏和防护网 专用 △ 检查内容：风机进风口的安全护栏和防护网设置位置和规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。

2.8 控制系统 基本 △ 检查内容：通风系统控制设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。

2.9 阻燃风筒 专用 △ 检查内容：阻燃风筒规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

3 空气预热与制冷降温

3.1 防冻设施 专用 △ 检查内容：通地表的井口防冻设施位置和规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3.2 空气预热设施 专用 △ 检查内容：用于进风的井口和巷道硐口空气预热设施位置和规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3.3 制冷降温设施 专用 △ 检查内容：制冷降温设施位置和规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

十、防治水 验收人（签字）： 年 月 日

序号 检查项目 安全设施类别 检查类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查

结果

1 河流改道工程及河床加固

1.1 导流堤 基本 △ 检查内容：导流堤的设置与参数是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

1.2 明沟 基本 △ 检查内容：明沟的设置与参数是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

1.3 隧洞 基本 △ 检查内容：隧洞的设置与参数是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

1.4 桥涵 基本 △ 检查内容：桥涵的设置与参数是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

1.5 河床加固工程 基本 △ 检查内容：河床加固工程设置与参数是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

2 地表截排水工程

2.1 地表截水沟 基本 △ 检查内容：地表截水沟的设置与参数是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

2.2 地表排洪沟（渠） 基本 △ 检查内容：地表排洪沟（渠）的设置与参数是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

2.3 防洪堤 基本 △ 检查内容：防洪堤的设置与参数是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

3 地下水疏/堵工程及设施

3.1 疏干井 基本 △ 检查内容：疏干井布置形式、孔径、孔数、深度、间距、过滤器类型、抽水设备及泵房等辅助设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3.2 放水孔 基本 △ 检查内容：放水孔的布置形式、孔径、孔数、深度及孔口装置等是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3.3 疏干巷道 基本 △ 检查内容：疏干巷道的布置、断面尺寸、纵坡度、水沟等是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3.4 防渗帷幕 基本 △ 检查内容：防渗帷幕的结构形式、布置形式、注浆工艺、注浆材料、帷幕厚度、堵水效果及检验方法等是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3.5 防水矿柱 基本 ■ 检查内容：防水矿柱的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。

3.6 疏干设备 基本 △ 检查内容：疏干设备的型号、数量等是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3.7 截渗墙 基本 △ 检查内容：截渗墙的布置形式、厚度是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

4 露天开采转地下开采的矿山露天坑底防洪水突然灌入井下的设施

4.1 露天坑底所做的假底 基本 △ 检查内容：露天坑底所做的假底的结构形式和厚度等是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

4.2 坑底回填层厚度 基本 △ 检查内容：坑底回填层厚度是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

5 热水充水矿床的疏水系统 基本 △ 检查内容：热水充水矿床的疏水系统设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

6 中段（分段）防水门 专用 ■ 检查内容：位置、数量、设防水头、抗压强度等是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。

7 地下水头（水位）、水质、涌水量监测设施

7.1 地下水头（水位）监测设施 专用 △ 检查内容：地下水头（水位）监测设施的位置、数量是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

7.2 地下水水质监测设施 专用 △ 检查内容：地下水水质监测设施的位置、测量方式等是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

7.3 涌水量监测设施 专用 △ 检查内容：涌水量监测设施的位置、测量方式等是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

8 探、放水工程及设备 专用 △ 检查内容：探水孔、放水孔及探放水巷道，探、放水孔的孔口管和控制闸阀，探、放水设备是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

9 降雨量观测站 专用 △ 检查内容：降雨量观测站内雨量器的位置、尺寸和记录设施等是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

10 有突水可能工作面救生设施 专用 △ 检查内容：有突水可能工作面救生圈、安全绳等救生设施的位置、数量等是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

十一、排水系统 验收人（签字）： 年 月 日

序号 检查项目 安全设施类别 检查

类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果

1 主水泵房、接力泵房、各种排水水泵、排水管路、控制系统 基本 ■ 检查内容：主水泵房、接力泵房的各种排水水泵、排水管路、控制系统的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。

2 主水仓、井底水仓、接力排水水仓 基本 △ 检查内容：主水仓、井底水仓、接力排水水仓的大小、数量是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3 排水沟 基本 △ 检查内容：排水沟的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

4 监测与控制设施 专用 △` 检查内容：排水系统的监测与控制设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

5 水泵房及毗连的变电所（或中央变电所）入口的防水门及两者之间的防火门 专用 △ 检查内容：水泵房及毗连的变电所（或中央变电所）入口的防水门及两者之间的防火门的位置、规格、数量是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

6 水泵房及变电所内的盖板、安全护栏（门） 专用 △ 检查内容：水泵房及变电所内的盖板、安全护栏（门）的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

7 支护 基本 △ 检查内容：硐室支护形式、支护参数是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、竣工图纸。

子项验收结论

十二、供水系统 验收人（签字）： 年 月 日

序号 检查项目 安全设施

类别 检查

类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果

1 供水水池 基本 △ 检查内容：供水水池的大小及位置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

2 供水设备 基本 △ 检查内容：供水设备的型号、数量、位置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3 供水管道 基本 △ 检查内容：供水管道的规格、数量、位置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

4 井下用水地点 基本 △ 检查内容：井下用水地点的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

十三、消防系统 验收人（签字）： 年 月 日

序号 检查项目 安全设施类别 检查

类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果

1 消防供水系统 专用 △ 检查内容：消防供水系统的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

2 消防水池 专用 △ 检查内容：消防水池的大小、位置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3 消防器材 专用 △ 检查内容：消防器材的型号、数量是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

4 火灾报警系统 专用 △ 检查内容：火灾报警系统是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

5 防火门、消火栓 专用 △ 检查内容：防火门、消火栓的规格、数量、位置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

6 有自燃发火倾向区域的防火隔离设施 专用 △ 检查内容：有自燃发火倾向区域的防火隔离设施的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

十四、充填系统 验收人（签字）： 年 月 日

序号 检查项目 安全设施类别 检查类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果

1 充填管路减压设施 专用 △ 检查内容：充填管路减压设施的型号、数量、位置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

2 充填管路压力监测装置 专用 △ 检查内容：充填管路压力监测装置的型号、数量、位置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3 充填管路排气设施 专用 △ 检查内容：充填管路排气设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

4 充填站内及井下充填系统的安全护栏及其他防护措施（包括针对物料输送机和其他相关设备、砂浆池、砂仓等的安全护栏及其他防护措施） 专用 △ 检查内容：充填站内及井下充填系统的安全护栏及其他防护措施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

5 充填系统的事故池 专用 △ 检查内容：充填系统的事故池的大小、位置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

6 采场充填挡墙 专用 △ 检查内容：采场充填挡墙的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

十五、供配电 验收人（签字）： 年 月 日

序号 检查项目 安全设施类别 检查

类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果

1 供配电系统

1.1 矿山电源、线路、地面和井下供配电系统 基本 ■ 检查内容：矿山上一级电源、线路回路数、配电级数、线路型号、规格、线路压降、主变压器容量是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。

1.2 井下各级配电电压等级 基本 △ 检查内容：各级配电电压等级是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。

1.3 高、低压供配电中性点接地方式 基本 △ 检查内容：中性点接地方式是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

2 井下电气设备

2.1 电气设备类型 基本 △ 检查内容：高压开关柜、软启动柜、变压器等电气设备型号、规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

2.2 提升、通风、排水系统的供配电设施 基本 △ 检查内容：高压开关柜、软启动柜、变压器等电气设备型号、规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

3 电缆

3.1 地表向井下供电电缆 基本 △ 检查内容：下井电缆型号、规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。

3.2 井下高、低压电缆 基本 △ 检查内容：井下电缆型号、规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。

子项验收结论

4 防雷及电气保护

4.1 地面建筑物防雷设施 专用 △ 检查内容：防雷等级，避雷装置型式、引下线数量、接地极配置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告和《防雷防静电检测报告》、现场抽查。

4.2 地面架空线路转下井电缆处防雷设施 基本 △ 检查内容：架空线路上需装设避雷器的位置是否装设避雷器以及避雷器的型号、数量是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

4.3 高压供配电系统继电保护装置 基本 △ 检查内容：继电保护装置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告或设备调试记录、试验报告。

4.4 低压配电系统故障（间接接触）防护设施 专用 △ 检查内容：低压配电系统故障（间接接触）防护设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

4.5 裸带电体基本（直接接触）防护设施 专用 △ 检查内容：裸带电体基本（直接接触）防护设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

5 接地系统

5.1 接地 基本 △ 检查内容：36V以上及由于绝缘损坏而带有危险电压的电气装置、设备的外露可导电部分和构架的接地设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

5.2 接地电阻 基本 △ 检查内容：主接地极断开时，井下总接地网上任一接地点测得的接地电阻值，每一移动式和手持式电力设备与最近的接地极之间的保护接地电缆芯线和其他接地线的电阻值是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。

5.3 总接地网、主接地极 基本 △ 检查内容：井下总接地网构成，由地面经风井或钻孔对井下部分电气设备分区供电时分区井下总接地网的设置，井下各开采水平总接地网之间连接情况主要开采水平井下主接地极数量，主接地极材质、规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。

5.4 局部接地极 基本 △ 检查内容：局部接地极的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。

子项验收结论

6 牵引网络

6.1 直流牵引变电所电气保护设施 基本 △ 检查内容：直流出线快速开关型号、规格，开关动作电流整定值，标准轨距主要馈出线自动重合闸装置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。

6.2 直流牵引网络安全措施 基本 △ 检查内容：检查接触线最大弛度时距轨面高度是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。

6.3 爆炸危险场所电机车轨道电气的安全措施 基本 △ 检查内容：轨道是否作回流导体、钢轨与回流钢轨连接处的轨道绝缘数量、距离是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

6.4 牵引变电所接地设施 专用 △ 检查内容：整流装置、直流配电装置是否接地、与交流设备金属连接情况、接地装置电阻值是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

7 井下照明

7.1 照明电源线路 基本 △ 检查内容：电源线路的专用性是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

7.2 灯具型式 基本 △ 检查内容：灯具型号、数量是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。

7.3 避灾硐室应急供电设施 专用 △ 检查内容：应急供电电源容量是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告或现场抽查。

7.4 变配电硐室应急照明设施 专用 △ 检查内容：应急照明布置和照度是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

8 其他

8.1 设有带油设备的电气硐室的安全措施 基本 △ 检查内容：电气硐室、集油坑或混凝土挡墙的设置情况，混凝土挡墙的高度是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

8.2 变、配电硐室防火门、防火门、栅栏门 专用 △ 检查内容：防火门、防火门和栅栏门的数量、型式是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

8.3 变（配）电硐室结构 基本 △ 检查内容：变（配）电所硐室：硐室的支护形式、支护参数、地面标高、出口等是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

8.4 动力油储存硐室防静电 专用 △ 检查内容：电气连接间距、连接导线规格、接地电阻值是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

8.5 动力油储存硐室防爆 专用 △ 检查内容：灯具安装方式，防护结构是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

十六、安全避险"六大系统" 验收人（签字）： 年 月 日

序号 检查项目 安全设施类别 检查

类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果 1 监测监控系统 1.1 有毒有害气体监（检）测 专用 △ 检查内容：有毒有害气体监（检）测的传感器（在线式的一氧化碳或二氧化氮、烟雾、硫化氢、二氧化硫等；便携式一氧化碳、氧气、二氧化氮、温度等）种类、数量、安装位置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 1.2 通风系统监测 专用 △ 检查内容：通风系统监测的传感器（风速、风压、开停等）种类、数量、安装位置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 1.3 视频监控 专用 △ 检查内容：视频监控的设备种类、数量、安装位置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 1.4 地压监测 专用 △ 检查内容：地压监测设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 1.5 维护与管理 专用 △ 检查内容：台账、记录、报表是否符合国家有关规定。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 子项验收结论 2 人员定位系统 2.1 硬件 专用 △ 检查内容：人员定位系统的硬件（主机、传输接口、读卡器、识别卡、传输线缆）种类、数量、安装位置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 2.2 软件功能 专用 △ 检查内容：人员定位系统的软件功能是否符合国家有关规定。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 2.3 维护与管理 专用 △ 检查内容：台账、记录、报表是否符合国家有关规定。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 子项验收结论 3 紧急避险系统 3.1 自救器与逃生用矿灯配备 专用 △ 检查内容：自救器与逃生用矿灯配备情况与数量是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 3.2 事故应急预案与避灾线路图及避灾路线的标识 专用 △ 检查内容：事故应急预案与井下避灾线路图准备情况以及路线标识设置情况是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 3.3 紧急避险设施 专用 △ 检查内容：紧急避险设施的规格、位置与配置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 3.4 紧急避险设施外部标识、标志 专用 △ 检查内容：标识牌、反光显示标志是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 3.5 管缆及设备接入 专用 △ 检查内容：管缆及设备接入口的密封措施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 3.6 避灾硐室进出口隔离门 专用 △ 检查内容：隔离门、设防水头高度是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 3.7 避灾硐室对有毒有害气体的处理能力 专用 △ 检查内容：有毒有害气体的处理能力，配备的空气净化及制氧或供氧装置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 3.8 避灾硐室内配备的检测报警装置与备用电源 专用 △ 检查内容：检测报警装置与备用电源的配备情况是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 3.9 避灾硐室内配备的生存设施 专用 △ 检查内容：避灾硐室内配备操作说明、食品、饮用水、急救箱、工具箱和人体排泄物收集处理装置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 3.10 避灾硐室支护 基本 △ 检查内容：硐室的支护形式、支护参数是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 子项验收结论 4 压风自救系统 4.1 压风自救设备 专用 △ 检查内容：自救器型号及数量、压风自救管道系统的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 4.2 出口风压、风量 专用 △ 检查内容：出口风压、风量是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 4.3 日常检查与维护工作 专用 △ 检查内容：日常检查与维护工作记录是否符合国家有关规定。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 子项验收结论 5 供水施救系统 5.1 供水施救设备 专用 △ 检查内容：供水施救管道系统的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 5.2 出口水压、水量 专用 △ 检查内容：出口水压、水量是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 5.3 日常检查与维护工作 专用 △ 检查内容：日常检查与维护工作记录是否符合国家有关规定。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 子项验收结论 6 通信联络系统 6.1 有线通信联络硬件 专用 △ 检查内容：有线通信联络硬件的种类、数量、安装位置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 6.2 有线通信联络功能 专用 △ 检查内容：有线通信联络的功能是否符合国家有关规定。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 6.3 有线通信联络线缆敷设 专用 △ 检查内容：有线通信联络的电缆敷设路由、方式是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 6.4 无线通信联络系统 专用 △ 检查内容：无线通信联络系统的设备种类、数量、安装位置、功能是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 6.5 维护与管理 专用 △ 检查内容：台账、记录、报表是否符合国家有关规定。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 子项验收结论

十七、排土场 验收人（签字）： 年 月 日

序号 检查项目 安全设施类别 检查

类别 检查内容、要求及方法 存在问题 检查结果

1 排土场场址

1.1 场址 基本 ■ 检查内容：排土场场址是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。

1.2 底部排渗设施 专用 △ 检查内容：排土场软弱土层处理和底部排渗设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。

子项验收结论

2 排土工艺

2.1 安全平台、阶段高度、总堆置高度、总边坡角 基本 △ 检查内容：排土场排土工艺、排土顺序、排土场阶段高度、总堆置高度、安全平台宽度、总边坡角、废石滚落可能的最大距离、相邻阶段同时作业的超前堆置距离等参数是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

2.2 铁路车档 专用 △ 检查内容：铁路独头卸载线端部车档，车档的拦挡指示和红色夜光警示牌，独头线的起点和终点障碍指示器的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

2.3 挡车设施 专用 △ 检查内容：汽车排土卸载平台边缘挡车设施的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

3 截（排）水设施

3.1 截水沟 基本 △ 检查内容：截水沟的宽度、纵坡度、边坡系数及砌护类型是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3.2 排水沟 基本 △ 检查内容：排水沟的宽度、纵坡度、边坡系数及砌护类型是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3.3 排水隧洞 基本 △ 检查内容：排水隧洞的宽度、高度、纵坡度及砌护类型是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3.4 截洪坝 基本 △ 检查内容：截洪坝的坝顶标高、堤顶宽度、边坡系数、填筑及砌护类型是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

4 排土场安全措施

4.1 堆石坝等拦挡防护措施 基本 △ 检查内容：排土场滚石、泥石流、滑坡等灾害防治措施的实施情况，包括设计堆石坝等拦挡措施的实施情况，其它相关安全保证措施的落实情况是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：安全设施验收评价报告、现场抽查。

4.2 地基处理措施 专用 △ 检查内容：地基处理措施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：安全设施验收评价报告。

4.3 排土场监测 专用 △ 检查内容：排土场边坡监测设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

十八、安全管理 验收人（签字）： 年 月 日

序号 检查项目 安全设施类别 检查

类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果

1 规章制度与操作规程 △ 检查内容：矿山企业是否建立健全以法定代表人负责制为核心的各级安全生产责任制，健全完善安全目标管理、矿领导下井带班、安全例会、安全检查、安全教育培训、生产技术管理、机电设备管理、劳动管理、安全费用提取与使用、重大危险源监控、安全生产隐患排查治理、安全技术措施审批、劳动防护用品管理、生产安全事故报告和应急管理、安全生产奖惩、安全生产档案管理等制度，以及各类安全技术规程、操作规程等。

检查方法：抽查相关规章制度和规程。

2 安全生产档案

2.1 档案类别 △ 检查内容：安全生产档案是否齐全，主要包括：设计资料、竣工资料以及其他与安全生产有关的文件、资料和记录。

检查方法：抽查安全生产档案。

2.2 图纸资料 △ 检查内容：矿山企业是否具备下列图纸，并根据实际情况的变化即时更新：矿区地形地质和水文地质图，井上、井下对照图，中段平面图，通风系统图，提升运输系统图，风、水管网系统图，充填系统图，井下通信系统图，井上、井下配电系统图和井下电气设备布置图、井下避灾路线图。

检查方法：抽查相关图纸。

子项验收结论

3 教育培训 △ 检查内容：矿山企业是否对职工进行安全生产教育和培训，未经安全生产教育和培训合格的不应上岗作业；新进地下矿山的作业人员，是否进行了不少于72h的安全教育和考试合格，并由老工人带领工作至少4个月；调换工种的人员，是否进行了新岗位安全操作的培训。

检查方法：抽查培训资料。

4 安全管理机构及人员资格

4.1 安全管理机构 ■ 检查内容：矿山企业是否设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。

检查方法：查阅企业安全管理机构设置文件及安全管理人员任职文件。

4.2 特种作业人员 △ 检查内容：特种作业人员是否按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格。

检查方法：查阅特种作业人员的资格证书。

5 个体防护 △ 检查内容：矿山企业是否为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

检查方法：查阅台账和发放记录，现场抽查佩戴使用情况。

6 安全标志 △ 检查内容：矿山企业的要害岗位、重要设备和设施及危险区域，是否根据其可能出现的事故模式，设施相应的符合《矿山安全标志》（GB14161）要求的安全警示标志。

检查方法：现场抽查。

7 工伤保险 △ 检查内容：矿山企业是否为从业人员办理工伤保险或安全生产责任保险、雇主责任保险。

检查方法：查阅保险缴纳证明。

8 应急救援

8.1 应急预案 △ 检查内容：矿山企业是否根据存在风险的种类、事故类型和重大危险源的情况制定综合应急预案和相应的专项应急预案，风险性较大的重点岗位是否制定现场处置方案；应急预案是否经过评审，并向当地县级以上安全生产监督管理部门备案。

检查方法：查阅应急预案及评审备案资料。

8.2 应急组织与设施 △ 检查内容：矿山企业是否建立由专职或兼职人员组成的事故应急救援组织，配备必要的应急救援器材和设备；生产规模较小不必建立事故应急救援组织的，是否指定兼职的应急救援人员，并与临近的事故救援组织签订救援协议。

检查方法：查阅相关人员名单、器材设备清单、救援协议。

8.3 应急演练 △ 检查内容：矿山企业是否制定应急预案演练计划。

检查方法：查阅演练计划及演练记录。

子项验收结论

2.金属非金属露天矿山建设项目安全设施竣工验收表

附件2

金属非金属露天矿山建设项目安全设施竣工验收表

1.本验收表依据《金属非金属矿山建设项目安全设施目录（试行）》（国家安全监管总局令第75号）及《金属非金属矿山建设项目安全设施设计编写提纲》（安监总管一〔2015〕68号）编制，用于金属非金属露天矿山建设项目竣工投入生产前，矿山企业组织验收组对建设项目安全设施进行竣工验收。

2.检查类别中，"■"表示该项为否决项，"△"表示为一般项。

3.验收中以安全监管部门审查批复的安全设施设计（含设计变更，下同）为检查的对照标准，安全设施设计中未涉及的内容，以国家有关安全生产的法律法规、标准和规范性文件为检查的对照标准。

4.检查方法分为查阅有关资料、现场检查、现场抽查三种。有关资料主要是指安全设施验收评价报告，以及检测检验报告、施工总结报告、竣工图、监理总结报告、隐蔽工程施工期间的影像资料等。要求进行现场抽查的项目，应按不低于10%的比例进行现场检查。

5.检查结果分为"合格"和"不合格"两种。否决项必须全部合格，否则不予通过验收。

6.本验收表为通用性竣工验收表，实际过程中可根据建设项目特点进行增加与删减。

一、程序符合性 验收人（签字）： 年 月 日

序号 检查项目 安全设施类别 检查类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果

1 "三同时"情况

1.1 安全设施设计 ■ 检查内容：安全设施设计是否经过相应的安全监管部门审批，存在重大变更的，是否经原审查部门审查同意。

检查方法：查阅安全设施设计批复文件及重大设计变更批复文件。

1.2 项目完工情况 ■ 检查内容：建设项目竣工验收前，是否按照批准的安全设施设计内容完成全部的安全设施，单项工程验收合格，具备安全生产条件，并提交自查报告。

检查方法：查阅单项工程验收资料、自查报告。

1.3 安全设施验收评价 ■ 检查内容：是否具有资质的安全评价机构进行安全设施验收评价，且评价结论为具备安全验收条件。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。

子项验收结论

2 相关单位资质

2.1 施工单位 ■ 检查内容：安全设施是否由具有相应资质的施工单位施工。

检查方法：查阅施工单位资质证书。

2.2 监理单位 △ 检查内容：施工过程是否由具有相应资质的监理单位进行监理。

检查方法：查阅监理单位资质证书。

子项验收结论

二、露天采场 验收人（签字）： 年 月 日

序号 检查项目 安全设施类别 检查

类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果

1 安全平台、清扫平台、运输平台的宽度、台阶高度、台阶坡面角 基本 △ 检查内容：安全平台、清扫平台和运输平台的宽度，以及台阶高度、台阶坡面角大小是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

2 安全加固及防护

2.1 露天采场边坡、道路边坡、破碎站和工业场地边坡的安全加固及防护措施 基本 △ 检查内容：边坡的安全加固及防护措施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

2.2 水溶开采时，有害有毒气体积聚处采取的措施 专用 △ 检查内容：采取的措施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

2.3 水力开采运矿沟槽上的盖板或金属网 专用 △ 检查内容：盖板或金属网设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

2.4 挖掘船上的救护设备 专用 △ 检查内容：救护设备的配置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

2.5 挖掘船开采时，作业人员的救生器材 专用 △ 检查内容：救生器材的配置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

3 露天矿边界管理

3.1 设计规定保留的矿（岩）体或矿段 基本 △ 检查内容：保留范围与实际开采范围对比。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3.2 露天采场所设的边界安全护栏 专用 △ 检查内容：采场边界安全护栏设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

4 废弃巷道、采空区和溶洞

4.1 矿山已有废弃巷道、采空区和溶洞充填、封堵或隔离措施 专用 △ 检查内容：充填、封堵或隔离措施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全验收评价报告、现场抽查。

4.2 地下开采转为露天开采时，地下巷道和采空区充填、封堵或隔离措施 专用 △ 检查内容：充填、封堵或隔离措施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

5 采场边坡监测 专用 △ 检查内容：边坡监测设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全验收评价报告或现场抽查。

子项验收结论

三、矿山开拓运输 验收人（签字）： 年 月 日

序号 检查项目 安全设施类别 检查

类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果

1 公路运输

1.1 道路参数 基本 △ 检查内容：运输道路等级、道路参数（包括宽度、坡度、最小转弯半径、缓坡段等）是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

1.2 警示标志 专用 △ 检查内容：道路的急弯、陡坡、危险地段的警示标志的设置是否符合国家的有关规定。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

1.3 护栏及挡车墙（堆） 专用 △ 检查内容：山坡填方的弯道、坡度较大的填方地段以及高堤路基路段，外侧护栏、挡车墙（堆）等的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

1.4 避让道 专用 △ 检查内容：主要运输道路及联络道的长大坡道，汽车避让道的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

1.5 紧急避险道 专用 △ 检查内容：连续长陡下坡路段，危及运行安全处紧急避险车道的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

1.6 卸载点安全挡车设施 专用 △ 检查内容：卸矿平台(包括溜井口、栈桥卸矿口等处)的调车宽度、卸矿地点挡车设施的设置及其高度是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

1.7 照明系统 基本 △ 检查内容：夜间运输的生产道路照明系统是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

2 铁路运输

2.1 铁路运输线路的技术参数 基本 △ 检查内容求：铁路运输线路的技术参数是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

2.2 安全线，避让线，制动检查所 基本 △ 检查内容：铁路的安全线，避让线，制动检查所、用于甩挂、停放制动失灵车辆所需的站线是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

2.3 道口护拦、警示报警 专用 △ 检查内容：有人看守道口看守房以及栏杆、通信、自动道口信号装置等安全预警设备，无人看守道口警示报警设施，自动信号和道口监护设施的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

2.4 安全栅网、防护网 专用 △ 检查内容：电气化铁路道口处铁路两侧设置限界架、大桥及跨线桥跨越铁路电网的相应部位的安全栅网、跨线桥两侧防止矿车落石的防护网的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

2.5 线路护轮轨 基本 △ 检查内容：铁路线路护轮轨的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

2.6 防溜设施 基本 △ 检查内容：站线坡度大于2.5‰(滚动轴承车辆大于1.5‰，窄轨大于3‰)的坡道上进行甩车作业时的防溜设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

2.7 减速器、阻车器 基本 △ 检查内容：沿线减速器或阻车器的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

2.8 车档与警示标志 专用 △ 检查内容：铁路尽头线的终端车档与警示标志是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

2.9 防爬设施 专用 △ 检查内容：陡坡铁路运输时的线路防爬设施（含防爬器、抗滑桩等）的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

2.10 曲线轨道加固措施 专用 △ 检查内容：曲线地段的轨距杆或轨撑是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

3 平硐溜井运输

3.1 卸矿安全挡车设施、安全护栏 专用 △ 检查内容：溜井的卸矿口挡墙，标志、照明和安全护栏的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3.2 人行道 基本 △ 检查或：运输平硐内人行道宽度、高度是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3.3 照明设施和联络信号 基本 △ 检查内容：平硐内照明设施和联络信号设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3.4 安全通道 基本 △ 检查内容：放矿系统的操作室的安全通道是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

4 带式输送机运输

4.1 胶带输送机系统的各种闭锁和保护装置 基本 △ 检查内容：装料点和卸料点的空仓、满仓等保护装置，声光报警信号装置及带式输送机连锁装置，带式输送机防胶带撕裂、断带、防跑偏、防止过速、防止过载、防止打滑、防止大块冲击等保护装置，带式输送机的制动装置、胶带清扫装置、线路上的信号、电气联锁和停车装置；烟雾报警装置、软启动装置以及上行的带式输送机的防逆转装置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、闭锁和机械保护装置的检测检验报告、现场抽查。

4.2 胶带输送机系统的电气保护装置 基本 △ 检查内容：带式输送机驱动系统供配电主回路的断路、短路、漏电、欠压、过流、缺相、接地等保护装置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全验收评价报告、电气保护装置的安全检测检验报告、现场抽查。

4.3 设备的安全护罩 专用 △ 检查内容：设备的安全护罩的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

4.4 安全护栏 专用 △ 检查内容：平台、检修吊装孔等的安全护栏的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

4.5 梯子、扶手 专用 △ 检查内容：梯子、扶手的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

5 架空索道运输

5.1 架空索道的承载钢丝绳和

牵引钢丝绳 基本 △ 检查内容：承载钢丝绳和牵引钢丝绳的型号、规格、数量及连接装置是否与批复的安全设施设计一致；钢丝绳的拉断、弯曲和扭转试验，钢丝绳定期检查、更换是否符合国家有关规定。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

5.2 架空索道的制动系统 基本 ■ 检查内容：架空索道的工作制动、安全制动系统的安全检测检验是否符合国家有关规定。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、架空索道的工作制动、安全制动系统的安全检测检验报告。

5.3 架空索道的控制系统 基本 △ 检查内容：架空索道的主驱动系统、紧急驱动系统、速度显示装置、客（货）车减速装置、断绳监控装置、双牵引索道的差速和差长监控装置、牵引索鞭打或缠绕承载索的监控装置、单线索道的抱索状态监控装置是否与批复的安全设施设计一致；架空索道的控制系统安全检测检验是否符合国家有关规定。

检查方法：查阅安全验收评价报告、架空索道的控制系统安全检测检验报告、现场抽查。

5.4 线路经过厂区、居民区、铁路、道路时的安全防护措施 专用 △ 检查内容：索道线路经过厂区、居民区、铁路、道路时的安全防护装置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

5.5 线路与电力、通讯架空线交叉时的安全防护措施 专用 △ 检查内容：索道线路与电力、通讯架空线路交叉时的安全防护措施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

5.6 站房安全护栏 专用 △ 检查内容：站房内安全护栏的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

6 斜坡卷扬运输

6.1 提升装置，包括制动系统、控制系统 基本 ■ 提升设备型号、规格和数量，提升系统保护装置包括防止过卷、防止过速、过负荷和欠电压、限速、深度指示器失效、闸间隙、松绳、满仓、减速功能等保护装置，最大载重量或最大载人数量、严禁超载标识，安全制动系统、控制及视频监控系统是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：现场检查。

6.2 提升钢丝绳及其连接装置 基本 △ 检查内容：钢丝绳的型号、规格、数量及连接装置是否与批复的安全设施设计一致；钢丝绳的拉断、弯曲和扭转试验，钢丝绳定期检查、更换是否符合国家有关规定。

检查方法：查阅安全验收评价报告、《钢丝绳的拉断、弯曲和扭转试验报告》、现场抽查。

6.3 提升容器（包括箕斗、矿车和人车） 基本 △ 检查内容：斜井人车的断绳保险器，矿车的型号规格、串车组矿车数量是否与批复的安全设施设计一致。斜井人车的断绳保险器和斜坡箕斗检测检验是否符合国家有关规定。

检查方法：查阅安全验收评价报告、《检测检验报告》、现场抽查。

6.4 阻车器、安全挡车设施 专用 △ 检查内容：阻车器、安全挡车的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

6.5 斜坡轨道两侧的堑沟、安全隔挡设施 专用 △ 检查内容：斜坡轨道两侧的堑沟、安全隔挡的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

6.6 防止跑车装置 专用 △ 检查内容：防跑车保护装置是否与批复的安全设施设计一致；防跑车安全检测检验是否符合国家有关规定。

检查方法：查阅安全验收评价报告、《检测检验报告》、现场抽查。

6.7 防止钢轨及轨梁整体下滑的措施 专用 △ 检查内容：斜坡轨道两侧的堑沟、安全隔挡的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

四、防排水 验收人（签字）： 年 月 日

序号 检查项目 安全设施类别 检查

类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果

1 河流改道工程及河床加固

1.1 导流堤 基本 △ 检查内容：导流堤的设置与参数是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

1.2 明沟 基本 △ 检查内容：明沟的设置与参数是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

1.3 隧洞 基本 △ 检查内容：隧洞的设置与参数是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

1.4 桥涵 基本 △ 检查内容：桥涵的设置与参数是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

1.5 河床加固工程 基本 △ 检查内容：河床加固工程设置与参数是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告或现场抽查。

子项验收结论

2 地表截排水工程

2.1 地表截水沟 基本 △ 检查内容：地表截水沟的设置与参数是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

2.2 地表排洪沟（渠） 基本 △ 检查内容：地表排洪沟（渠）的设置与参数是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

2.3 防洪堤 基本 △ 检查内容：防洪堤的设置与参数是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

3 地下水疏/堵工程及设施

3.1 疏干井 基本 △ 检查内容：疏干井布置形式、孔径、孔数、深度、间距、过滤器类型、抽水设备及泵房等辅助设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3.2 放水孔 基本 △ 检查内容：放水孔的布置形式、孔径、孔数、深度及孔口装置等是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3.3 疏干巷道 基本 △ 检查内容：疏干巷道的布置、断面尺寸、纵坡度、水沟等是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3.4 防渗帷幕 基本 △ 检查内容：防渗帷幕的结构形式、布置形式、注浆工艺、注浆材料、帷幕厚度、堵水效果及检验方法等是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3.5 防水矿柱 基本 ■ 检查内容：防水矿柱的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。

3.6 疏干设备 基本 △ 检查内容：疏干设备的型号、数量等是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3.7 截渗墙 基本 △ 检查内容：截渗墙的布置形式、厚度、堵水效果是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3.8 防水门 专用 △ 检查内容：位置、数量、设防水头、抗压强度等是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：现场抽查。

子项验收结论

4 地下水头（水位）、涌水量监测设施

4.1 地下水头（水位）监测设施 专用 △ 检查内容：地下水头（水位）监测设施的位置、数量。

检查方法：查阅安全验收评价报告或现场抽查。

4.2 涌水量监测设施 专用 △ 检查内容：涌水量监测设施的位置、测量方式等。

检查方法：查阅安全验收评价报告或现场抽查。

子项验收结论

5 排水系统

5.1 水泵 基本 △ 检查内容：水泵的型号和数量等是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

5.2 管路 基本 △ 检查内容：管路的管径、壁厚等是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

五、供配电及通信系统 验收人（签字）： 年 月 日

序号 检查项目 安全设施类别 检查

类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查

结果

1 供配电系统

1.1 矿山电源、线路、地面和井下供配电系统 基本 ■ 检查内容：矿山上一级电源、线路回路数、配电级数、线路型号、规格、线路压降、主变压器容量是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告，现场检查。

1.2 各级配电电压等级 基本 △ 检查内容：各级配电电压等级是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。

1.3 高、低压供配电中性点接地方式 基本 △ 检查内容：中性点接地方式是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

2 电气设备

2.1 电气设备类型 基本 △ 检查内容：高压开关柜、软启动柜、变压器等电气设备型号、规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

2.2 排水系统的供配电设施 基本 △ 检查内容：高压开关柜、软启动柜、变压器等电气设备型号、规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

2.3 变、配电室的金属丝网门 基本 △ 检查内容：变、配电室的金属丝网门的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

3 架空线路及电缆

3.1 采场架空线路 基本 △ 检查内容：检查架空线路载流导体型号、规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。

3.2 高、低压电缆 基本 △ 检查内容：检查环行线、采场内架空线、向移动式设备以及照明线路的高低压电缆型号、规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。

子项验收结论

4 防雷及电气保护

4.1 地面建筑物防雷设施 专用 △ 检查内容：防雷等级，避雷装置型式、引下线数量、接地极配置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告和防雷防静电检测报告、现场抽查。

4.2 架空线路防雷设施 基本 △ 检查内容：避雷器的位置、避雷器的型号、数量是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

4.3 高压供配电系统继电保护装置 基本 △ 检查内容：继电保护装置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、设备调试记录、试验报告。

4.4 低压配电系统故障（间接接触）防护设施 专用 △ 检查内容：低压配电系统故障（间接接触）防护设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

4.5 裸带电体基本（直接接触）防护设施 专用 △ 检查内容：裸带电体基本（直接接触）防护设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

5 接地系统

5.1 接地 基本 △ 检查内容：36V以上及由于绝缘损坏而带有危险电压的电气装置、设备的外露可导电部分和构架的接地设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

5.2 接地电阻 基本 △ 检查内容：有2组及以上主接地极时，当任一组主接地极断开后，在架空接地线上任一点所测得的对地电阻值以及移动式设备与架空接地线之间的接地线电阻值是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

5.3 总接地网、主接地极 基本 △ 检查内容：采矿场和排废场主接地极组数、设置地点，架空接地线材质、规格及与配电线路的布置关系、距离，移动式电气设备接地线配置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

6 牵引网络

6.1 直流牵引变电所电气保护设施 基本 △ 检查内容：直流出线快速开关型号、规格，开关动作电流整定值，标准轨距主要馈出线自动重合闸装置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。

6.2 直流牵引网络安全措施 基本 △ 检查内容：接触线最大弛度时距轨面高度是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。

6.3 爆炸危险场所电机车轨道电气的安全措施 基本 △ 检查内容：轨道是否作回流导体、钢轨与回流钢轨连接处的轨道绝缘数量，距离是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

6.4 牵引变电所接地设施 专用 △ 检查内容：整流装置、直流配电装置是否接地、与交流设备金属连接情况、接地装置电阻值是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

7 照明

7.1 采矿场和排土场照明设施 基本 △ 检查内容：设置照明的地点、照明灯具型号、数量是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。

7.2 采场变、变配电室应急照明设施 专用 △ 检查内容：应急照明布置和照度是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。

子项验收结论

8 通信

8.1 通信联络系统 专用 △ 检查内容：通信联络系统的种类、数量、安装位置、电缆敷设是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告或现场抽查。

8.2 信号系统 专用 △ 检查内容：运输道路信号系统的设备种类、数量、安装位置、电缆敷设是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

8.3 监测监控系统 专用 △ 检查内容：监视监控系统的设备种类、数量、安装位置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

六、排土场 验收人（签字）： 年 月 日

序号 检查项目 安全设施类别 检查

类别 检查内容、要求及方法 存在问题 检查结果

1 排土场场址

1.1 场址 基本 ■ 检查内容：排土场场址是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。

1.2 底部排渗设施 专用 △ 检查内容：排土场软弱土层处理和底部排渗设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。

子项验收结论

2 排土工艺

2.1 安全平台、阶段高度、总堆置高度、总边坡角 基本 △ 检查内容：排土场排土工艺、排土顺序、排土场阶段高度、总堆置高度、安全平台宽度、总边坡角、废石滚落可能的最大距离、相邻阶段同时作业的超前堆置距离等参数是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

2.2 铁路车档 专用 △ 检查内容：铁路独头卸载线端部车档，车档的拦挡指示和红色夜光警示牌，独头线的起点和终点障碍指示器的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

2.3 挡车设施 专用 △ 检查内容：汽车排土卸载平台边缘挡车设施的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

3 截（排）水设施

3.1 截水沟 基本 △ 检查内容：截水沟的宽度、纵坡度、边坡系数及砌护类型是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3.2 排水沟 基本 △ 检查内容：排水沟的宽度、纵坡度、边坡系数及砌护类型是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3.3 排水隧洞 基本 △ 检查内容：排水隧洞的宽度、高度、纵坡度及砌护类型是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3.4 截洪坝 基本 △ 检查内容：截洪坝的坝顶标高、堤顶宽度、边坡系数、填筑及砌护类型是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

4 排土场安全措施

4.1 堆石坝等拦挡防护措施 基本 △ 检查内容：排土场滚石、泥石流、滑坡等灾害防治措施的实施情况，包括设计堆石坝等拦挡措施的实施情况，其他相关安全保证措施的落实情况是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

4.2 地基处理措施 专用 △ 检查内容：地基处理措施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。

4.3 排土场监测 专用 △ 检查内容：排土场边坡监测设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

七、安全管理 验收人（签字）： 年 月 日

序号 检查项目 安全设施类别 检查

类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查结果

1 规章制度与操作规程 △ 检查内容：矿山企业是否建立健全以法定代表人负责制为核心的各级安全生产责任制，健全完善安全目标管理、安全例会、安全检查、安全教育培训、生产技术管理、机电设备管理、劳动管理、安全费用提取与使用、重大危险源监控、安全生产隐患排查治理、安全技术措施审批、劳动防护用品管理、生产安全事故报告和应急管理、安全生产奖惩、安全生产档案管理等制度，以及各类安全技术规程、操作规程等。

检查方法：抽查相关规章制度和规程。

2 安全生产档案

2.1 档案类别 △ 检查内容：安全生产档案是否齐全，主要包括：设计资料、竣工资料以及其他与安全生产有关的文件、资料和记录。

检查方法：抽查安全生产档案。

2.2 图纸资料 △ 检查内容：矿山企业是否具备下列图纸，并根据实际情况的变化及时更新：矿区地形地质图，采剥工程年末图，防排水系统及排水设备布置图。

检查方法：抽查相关图纸。

子项验收结论

3 教育培训 △ 检查内容：矿山企业是否对职工进行安全生产教育和培训，未经安全生产教育和培训合格的不应上岗作业；新进露天矿山的作业人员，是否进行了不少于40h的安全教育，并经考试合格；调换工种的人员，是否进行了新岗位安全操作的培训。

检查方法：抽查培训资料。

4 安全管理机构及人员资格

4.1 安全管理机构 ■ 检查内容：矿山企业是否设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。

检查方法：查阅企业安全管理机构设置文件及安全管理人员任职文件。

4.2 特种作业人员 △ 检查内容：特种作业人员是否按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格。

检查方法：查阅特种作业人员的资格证书。

5 个体防护 △ 检查内容：矿山企业是否为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

检查方法：查阅台账和发放记录，现场抽查佩戴使用情况。

6 安全标志 △ 检查内容：矿山企业的要害岗位、重要设备和设施及危险区域，是否根据其可能出现的事故模式，设施相应的符合GB14161要求的安全警示标志。

检查方法：现场抽查。

7 工伤保险 △ 检查内容：矿山企业是否为从业人员办理工伤保险或安全生产责任保险、雇主责任保险。

检查方法：查阅保险缴纳证明。

8 应急救援

8.1 应急预案 △ 检查内容：矿山企业是否根据存在风险的种类、事故类型和重大危险源的情况制定综合应急预案和相应的专项应急预案，风险性较大的重点岗位是否制定现场处置方案；应急预案是否经过评审，并向当地县级以上安全生产监督管理部门备案。

检查方法：查阅应急预案及评审备案资料。

8.2 应急组织与设施 △ 检查内容：矿山企业是否建立由专职或兼职人员组成的事故应急救援组织，配备必要的应急救援器材和设备；生产规模较小不必建立事故应急救援组织的，是否指定兼职的应急救援人员，并与临近的事故救援组织签订救援协议。

检查方法：查阅相关人员名单、器材设备清单、救援协议。

8.3 应急演练 △ 检查内容：矿山企业是否制定应急预案演练计划。

检查方法：查阅演练计划及演练记录。

子项验收结论

3.金属非金属矿山尾矿库建设项目安全设施竣工验收表

附件3

金属非金属矿山尾矿库建设项目安全设施竣工验收表

1.本验收表依据《金属非金属矿山建设项目安全设施目录（试行）》（国家安全监管总局令第75号）及《金属非金属矿山建设项目安全设施设计编写提纲》（安监总管一〔2015〕68号）编制，用于金属非金属矿山尾矿库建设项目竣工投入生产前，矿山企业组织验收组对建设项目安全设施进行竣工验收。

2.检查类别中，"■"表示该项为否决项，"△"表示为一般项。

3.验收中以安全监管部门审查批复的安全设施设计（含设计变更，下同）为检查的对照标准，安全设施设计中未涉及的内容，以国家有关安全生产的法律法规、标准和规范性文件为检查的对照标准。

4.检查方法分为查阅有关资料、现场检查、现场抽查三种。有关资料主要是指安全设施验收评价报告，以及检测检验报告、施工总结报告、竣工图、监理总结报告、隐蔽工程施工期间的影像资料等。要求进行现场抽查的项目，应按不低于10%的比例进行现场检查。

5.检查结果分为"合格"和"不合格"两种。否决项必须全部合格，否则不予通过验收。

6.本验收表为通用性竣工验收表，实际过程中可根据建设项目特点进行增加与删减。

一、程序符合性 验收人（签字）： 年 月 日

序号 检查项目 安全设施

类别 检查类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查

结果

1 "三同时"情况

1.1 安全设施设计 ■ 检查内容：安全设施设计是否经过相应的安全监管部门审批；存在重大变更的，是否经原审查部门审查同意。

检查方法：查阅安全设施设计批复文件及重大设计变更批复文件。

1.2 项目完工及试运行 ■ 检查内容：建设项目竣工验收前，是否按照批准的《安全设施设计》完成全部的安全设施，单项工程验收合格，按规定进行试运行，具备安全生产条件，并提交自查报告。

检查方法：查阅单项工程验收资料、试运行资料、自查报告。

1.3 安全设施验收评价 ■ 检查内容：是否由具有资质的安全评价机构进行安全设施验收评价，且评价结论为符合安全验收条件。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告及相关附件。

子项验收结论

2 相关单位资质

2.1 施工单位 ■ 检查内容：安全设施是否由具有相应资质的施工单位施工。

检查方法：查阅施工单位资质证书。

2.2 监理单位 △ 检查内容：施工过程是否由具有相应资质的监理单位进行监理。

检查方法：查阅监理单位资质证书、施工监理报告。

子项验收结论

3 工程地质勘察 △ 检查内容：是否由具有相应资质地质勘察单位进行工程地质勘察。

检查方法：查阅地质勘察单位资质证书、工程地质勘察报告。

子项验收结论

4 建筑材料质量保证资料 △ 检查内容：建筑材料有无具有出厂合格证，检测检验是否符合国家有关规定。

检查方法：查阅验收评价报告，建筑材料出厂合格证及其他由检测部门出具的检测合格报告。

子项验收结论

二、总平面布置 验收人（签字）： 年 月 日

序号 检查项目 安全设施类别 检查

类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查

结果

1 尾矿库地质灾害与雪崩防护设施 1.1 尾矿库泥石流防护设施 专用 △ 检查内容：尾矿库泥石流灾害防护设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 1.2 库区滑坡治理设施 专用 △ 检查内容：库区滑坡治理设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 1.3 库区岩溶治理设施 专用 △ 检查内容：库区岩溶治理设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 1.4 高寒地区的雪崩防护设施 专用 △ 检查内容：高寒地区的雪崩防护设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 子项验收结论 2 尾矿库下游动迁情况 专用 ■ 检查内容：尾矿库下游是否按安全设施设计要求实施动迁。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

三、坝体工程 验收人（签字）： 年 月 日

序号 检查项目 安全设施类别 检查

类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查

结果

1 尾矿坝

1.1 初期坝 基本 ■ 检查内容：坝址、坝体型式、结构尺寸、坝体的填筑指标、坝基处理等是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：现场检查。

1.2 堆积坝 基本 ■ 检查内容：坝体型式、结构尺寸、坝体的填筑指标、坝基处理等是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：现场检查。

1.3 副坝 基本 ■ 检查内容：坝址、坝体型式、结构尺寸、坝体的填筑指标、坝基处理等是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：现场检查。

1.4 挡水坝 基本 ■ 检查内容：坝址、坝体型式、结构尺寸、坝体的填筑指标、坝基处理等是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：现场检查。

1.5 一次建坝尾矿坝 基本 ■ 检查内容：坝址、坝体型式、结构尺寸、坝体的填筑指标、坝基处理等是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：现场检查。

子项验收结论

2 堆积坝坝面防护设施

2.1 堆积坝护坡 基本 △ 检查内容：坝面护坡的型式、结构尺寸等是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

2.2 坝面排水沟 基本 △ 检查内容：坝面排水沟的型式、结构尺寸是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

2.3 坝肩截水沟 基本 △ 检查内容：坝肩截水沟的型式、结构尺寸是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

3 尾矿坝坝体排渗设施

3.1 贴坡排渗 专用 △ 检查内容：贴坡排渗的范围、厚度，贴坡施工及反滤料的指标是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3.2 自流式排渗管 专用 △ 检查内容：自流式排渗管的平面位置、数量、管材型式、结构尺寸是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3.3 管井排渗 专用 △ 检查内容：管井排渗的平面位置、数量、管材型式、结构尺寸是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3.4 垂直-水平联合自流排渗 专用 △ 检查内容：垂直-水平联合自流排渗的型式、平面位置，管材的型式、数量、结构尺寸是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3.5 虹吸排渗 专用 △ 检查内容：虹吸排渗的平面位置、数量、管材型式、结构尺寸是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3.6 辐射井 专用 △ 检查内容：辐射井的平面位置、数量、型式、结构尺寸，各部位的钢筋、混凝土的强度，混凝土的抗渗、抗冻、抗侵蚀性要求是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3.7 排渗褥垫 专用 △ 检查内容：排渗褥垫的平面位置、厚度、型式、结构尺寸等，褥垫施工及反滤料的指标是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3.8 排渗盲沟（管） 专用 △ 检查内容：排渗盲沟（管）的平面位置、数量、型式、结构尺寸，盲沟施工及反滤料的指标等是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

四、尾矿库库内排水设施 验收人（签字）： 年 月 日

序号 检查项目 安全设施类别 检查

类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查

结果

1 排水井 基本 ■ 检查内容：排水井的平面位置、标高、数量、型式、结构尺寸，各部位的钢筋、混凝土的强度，混凝土抗渗、抗冻、抗侵蚀性，基坑处理情况是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。

2 排水斜槽 基本 ■ 检查内容：排水斜槽的平面位置、标高、长度、型式、结构尺寸，各部位的钢筋、混凝土的强度，混凝土抗渗、抗冻、抗侵蚀性，基坑处理情况是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。

3 排水隧洞 基本 ■ 检查内容：排水隧洞的布置、标高、长度、衬砌型式、结构尺寸，衬砌的钢筋、混凝土的强度，混凝土抗渗、抗冻、抗侵蚀性，锚杆材料及类型、直径、布置情况是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。

4 排水管 基本 ■ 检查内容：排水管的平面位置、标高、长度、型式、结构尺寸，各部位的钢筋、混凝土的强度，混凝土抗渗、抗冻、抗侵蚀性，基坑处理情况是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。

5 溢洪道 基本 ■ 检查内容：溢洪道的平面位置、标高、型式、结构尺寸，衬砌用块石、混凝土和钢筋的强度，混凝土的抗渗、抗冻、抗侵蚀性，基槽处理情况是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。

6 消力池 基本 △ 检查内容：消力池的平面位置、标高、型式、结构尺寸，衬砌用块石、混凝土和钢筋的强度，混凝土的抗渗、抗冻、抗侵蚀性，基槽处理情况是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

五、尾矿库库周截排洪设施 验收人（签字）： 年 月 日

序号 检查项目 安全设施类别 检查

类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查

结果

1 拦洪坝 基本 ■ 检查内容：拦洪坝的坝址、型式、结构尺寸，填筑指标和地基处理情况是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。

2 截洪沟 基本 △ 检查内容：截洪沟的平面位置、标高、衬砌型式、结构尺寸是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3 排水井 基本 ■ 检查内容：排水井的平面位置、标高、数量、型式、结构尺寸，各部位的钢筋、混凝土的强度，混凝土抗渗、抗冻、抗侵蚀性，基坑处理情况是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。

4 排洪隧洞 基本 ■ 检查内容：排水隧洞的布置、标高、长度、衬砌型式、结构尺寸，衬砌的钢筋、混凝土的强度，混凝土抗渗、抗冻、抗侵蚀性，锚杆材料及类型、直径、布置情况是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。

5 溢洪道 基本 ■ 检查内容：溢洪道的平面位置、标高、型式、结构尺寸，衬砌用块石、混凝土和钢筋的强度，混凝土的抗渗、抗冻、抗侵蚀性，基槽处理情况是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。

6 消力池 基本 △ 检查内容：消力池的平面位置、标高、型式、结构尺寸，衬砌用块石、混凝土和钢筋的强度，混凝土的抗渗、抗冻、抗侵蚀性，基槽处理情况是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

六、干式尾矿运输 验收人（签字）： 年 月 日

序号 检查项目 安全设施类别 检查

类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查

结果 1 汽车运输 1.1 道路参数 基本 △ 检查内容：运输道路等级、道路参数（包括宽度、坡度、最小转弯半径、缓和坡段等）是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 1.2 警示标志 专用 △ 检查内容：道路的急弯、陡坡、危险地段的警示标志是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 1.3 运输线路的安全护栏及挡车设施 专用 △ 检查内容：山坡填方的弯道、坡度较大的填方地段以及高堤路基路段，外侧护栏、挡车墙（堆）等是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 1.4 避让道 专用 △ 检查内容：主要运输道路及联络道的长坡道，汽车避让道是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全验收评价报告、现场抽查。 1.5 紧急避险车道 专用 △ 检查内容：连续长陡下坡路段，危及运行安全处紧急避险车道是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 1.6 卸料平台的安全挡车设施 专用 △ 检查内容：卸料平台的调车宽度、卸料地点挡车设施及其高度是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 子项验收结论 2 带式输送机运输 2.1 胶带输送机系统的各种闭锁和电气保护装置 基本 △ 检查内容：装料点和卸料点的空仓、满仓等保护装置，声光报警信号装置及带式输送机连锁装置；带式输送机防胶带撕裂、断带、防跑偏、防止过速、防止过载、防止打滑、防止大块冲击等保护装置，制动装置、胶带清扫装置、线路上的信号、电气联锁和停车装置，烟雾报警装置、软启动装置；上行的带式输送机的防逆转装置是否与批复的安全设施设计一致。带式输送机驱动系统供配电主回路的断路、短路、漏电、欠压、过流、缺相、接地等保护装置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 2.2 设备的安全护罩 专用 △ 检查内容：设备的安全护罩设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 2.3 安全护栏 专用 △ 检查内容：安全护栏的位置、数量、规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 2.4 梯子、扶手 专用 △ 检查内容：梯子、扶手的位置、数量、规格是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 子项验收结论

七、尾矿库辅助设施 验收人（签字）： 年 月 日

序号 检查项目 安全设施类别 检查

类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查

结果 1 基本安全辅助设施 1.1 尾矿库交通道路 基本 △ 检查内容：尾矿库库区道路的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 1.2 尾矿库照明设施 基本 △ 检查内容：尾矿库照明设施的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 1.3 通讯设施 基本 △ 检查内容：尾矿库通讯设施的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 子项验收结论 2 专用安全辅助设施 2.1 尾矿库管理站 专用 △ 检查内容：安全管理机构中尾矿库管理站的设置是否与批复的安全设施设计一致；特种作业人员是否按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

2.2 报警系统 专用 △ 检查内容：尾矿库报警设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

2.3 库区安全护栏 专用 △ 检查内容：尾矿库库区安全护栏的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

2.4 安全标志 专用 △ 检查内容：尾矿库库区安全标志设施的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

子项验收结论

3 库内回水浮船、运输船防护设施

3.1 安全护栏 专用 △ 检查内容：回水浮船、运输船安全护栏的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 3.2 救生器材 专用 △ 检查内容：回水浮船、运输船救生器材的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 3.3 固定设施 专用 △ 检查内容：回水浮船、运输船固定设施的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 3.4 电气设备接地措施 专用 △ 检查内容：回水浮船、运输船电气设备接地措施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 子项验收结论

八、尾矿库安全监测设施 验收人（签字）： 年 月 日

序号 检查项目 安全设施类别 检查

类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查

结果 1 库区气象监测设施 专用 △ 检查内容：库区气象监测设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 2 地质灾害监测设施 专用 △ 检查内容：地质灾害监测设施是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 3 库水位监测设施 专用 △ 检查内容：库水位监测点的布置、监测设备是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 4 干滩监测设施 专用 △ 检查内容：干滩监测点的布置、监测方法、监测记录是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全验收评价报告或现场抽查。 5 坝体表面位移监测设施 专用 △ 检查内容：坝体表面位移监测点的布置、监测设备是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 6 坝体内部位移监测设施 专用 △ 检查内容：坝体内部位移监测点的布置、监测设备是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 7 坝体渗流监测设施 专用 △ 检查内容：坝体渗流监测点的布置、监测设备是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 8 视频监控设施 专用 △ 检查内容：尾矿库视频监控设施的布置、监测设备是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 9 在线监测中心 专用 △ 检查内容：尾矿库在线监测中心的设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。 子项验收结论

九、个体防护及应急救援 验收人（签字）： 年 月 日

序号 检查项目 安全设施类别 检查

类别 检查内容、检查方法 存在问题 检查

结果

1 个人安全防护用品 △ 检查内容：生产经营单位是否为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

检查方法：查阅台账和发放记录、现场抽查佩戴使用情况。

2 工伤保险 △ 检查内容：生产经营单位是否为从业人员办理工伤保险或安全生产责任保险、雇主责任保险。

检查方法：查阅保险缴纳证明。

3 应急救援

3.1 应急预案 △ 检查内容：生产经营单位是否根据存在风险的种类、事故类型和重大危险源的情况制定综合应急预案和相应的专项应急预案，风险性较大的重点岗位是否制定现场处置方案；应急预案是否经过评审，并向当地县级以上安全生产监督管理部门备案。

检查方法：查阅应急预案及评审备案资料。

3.2 应急组织与设施 △ 检查内容：生产经营单位是否建立由专职或兼职人员组成的事故应急救援组织，配备必要的应急救援器材和设备；生产规模较小不必建立事故应急救援组织的，是否指定兼职的应急救援人员，并与临近的事故救援组织签订救援协议。

检查方法：查阅相关人员名单、器材设备清单、救援协议。

3.3 应急演练 △ 检查内容：生产经营单位是否制定应急预案演练计划。

检查方法：查阅演练计划及演练记录。

子项验收结论