国家安全监管总局办公厅关于印发危险化学品安全使用许可文书和许可证样式及说明的通知（已失效）

国家安全监管总局办公厅

关于印发危险化学品安全使用许可文书

和许可证样式及说明的通知

安监总厅管三〔2013〕53号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局：

根据《危险化学品安全使用许可证实施办法》（国家安全监管总局令第57号）的有关规定，我局编制了《危险化学品安全使用许可证申请书》、《危险化学品安全使用许可证审查书》、《危险化学品安全使用许可证延期申请书》、《危险化学品安全使用许可证变更申请书》、《危险化学品安全使用许可证申请材料补正告知书》、《危险化学品安全使用许可证申请受理通知书》、《危险化学品安全使用许可证现场核查通知书》、《危险化学品安全使用许可证申请不予受理通知书》、《危险化学品安全使用许可证不予颁发通知书》等9种文书和《危险化学品安全使用许可证样式及说明》（上述文书及样式电子文本请从国家安全监管总局政府网站下载）。现印发给你们，请督促危险化学品安全使用许可证发证机关自行印制使用。

国家安全监管总局办公厅

2013 年 4 月 28 日

附件：

《危险化学品安全使用许可证申请书》

《危险化学品安全使用许可证审查书》

《危险化学品安全使用许可证延期申请书》

《危险化学品安全使用许可证变更申请书》

《危险化学品安全使用许可证申请材料补正告知书》

《危险化学品安全使用许可证申请受理通知书》

《危险化学品安全使用许可证现场核查通知书》

《危险化学品安全使用许可证申请不予受理通知书》

《危险化学品安全使用许可证不予颁发通知书》

《危险化学品安全使用许可证（正、副本）式样及说明》

《危险化学品安全使用许可证申请书》

申请编号： 受理编号：

申请日期： 受理日期：

危险化学品安全使用许可证

申 请 书

申请单位

经 办 人

联系电话

填写日期

国家安全生产监督管理总局制样

填 写 说 明

一、本申请书封面"申请编号"、"申请日期"、"受理编号"、"受理日期"由发证机关经办人填写，本申请书的其他内容由申请安全使用许可证的单位填写。

"申请编号"、"受理编号"应按照如下原则编写：

AB危化使C字〔D〕E号

A-表示发证机关所属省、自治区、直辖市的代字；

B-表示发证机关所属省、自治区、直辖市设区的市的代字；

C-表示编号的种类。如属于"申请编号"则为"申"字，属于"受理编号"则为"受"字；

D-表示年份。如2013年受理，即填写"2013"；

E-表示四位顺序号。

二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。

三、本申请书中"申请单位"是指按照《危险化学品安全使用许可证管理办法》第二条规定，申请领取安全使用许可证的企业；"申请单位上级单位"是指非法人申请单位隶属的上一级法人或委托法人单位。

四、本申请书表格的填写方法：

⒈法人的使用危险化学品从事生产的企业申请安全使用许可证的，只填写"申请单位"和"申请单位意见"栏，"申请单位上级单位意见"可不填写。

⒉非法人的使用危险化学品从事生产的企业申请安全使用许可证的，除分别填写"申请单位"和"申请单位意见"栏外，还要填写"申请单位上级单位"和"申请单位上级单位意见"栏。

五、本申请书表格中"成立日期"栏，填写工商部门批准成立或企业名称预核准的日期。

六、本申请书表格中"名称"栏，填写工商登记或经工商部门预先核准过的名称全称。

七、本申请书表格中"经济类型"栏填写与工商营业执照或工商核准文件一致的类型。

八、本申请书表格中"使用场所地址"应填写使用危险化学品从事生产的具体地址。

九、本申请书表格中"工艺系统"应填写使用该危险化学品从事生产的工艺；"验收文号"，应填写使用该工艺系统投产前安全生产监管部门出具的验收意见书的编号；"投产日期"，应填写正式使用该危险化学品投入生产系统的日期。如该工艺系统在申请单位办理安全使用许可证前已投产，可不填写验收文号和投产日期。

十、本申请书表格中"行业分类"应填写《危险化学品安全使用许可适用行业目录》中规定的大类、中类、小类。

十一、本申请书表格中"申请许可范围"栏，"使用的危险化学品名称"，应填写符合《危险化学品目录》的该化学品名称或者其主要成份符合《化学品命名通则》(GB/T23955-2009)的中文化学名；"使用量"应填写企业使用危险化学品的年设计使用量和实际使用量的较大值，单位为吨/年。

本申请书表格中"申请许可范围"栏，不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。

申请

单位 名称 主要负责人

注册地址 邮政编码

使用场所地址 邮政编码

从业人员人数 成立日期

经济类型 专职安全生产管理人员人数

是否法人单位 分管安全负责人

工艺系统 投产日期

验收文号

行业分类 大类 中类 小类

申请

单位上级单位 名称 主要负责人

地址 邮政编码

组织机构代码

申请单位意见

主要负责人（签字）： （公章）

年 月 日

申请单位上级单位意见

主要负责人（签字）： （公章）

年 月 日

项

目

序

号 申请许可范围

使用的危险化学品

名称 使用量（吨/年）

《危险化学品安全使用许可证审查书》

危险化学品安全使用许可证

审 查 书

申请单位

受理编号

受理日期

联 系 人

审查类别

发证机关

国家安全生产监督管理总局制样

填 写 说 明

一、本审查书由安全使用许可证发证机关填写。

二、本审查书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。

三、本审查书封面中的"申请单位"栏，填写提出安全使用许可证申请的单位全称；"受理编号"、"受理日期"和"联系人"栏，填写安全使用许可证申请受理通知书载明的"受理编号"、"签发日期"和"联系人"；"审查类别"填写首次申请或者延期申请、变更申请；"发证机关"栏，填写安全使用许可证发证机关全称。

四、本审查书第4页至第6页表格的"审查意见"栏，填写审查人员的意见、理由或者依据；"审查人签字"栏，由审查人员签字。

五、发证机关同意不需要审查安全使用条件而直接延期的，填写本审查书第7页表格中"直接办理延期"栏的审查内容，首次申请安全使用许可证的单位不填写该栏。

六、"变更主要负责人"、"变更隶属关系"和"变更企业名称"栏，填写变更相应事项的审查内容。

七、变更许可范围的，按本填写说明第四项要求，填写本审查书第4页至第6页的内容。

八、本审查书表格中"审查人员"栏，填写参与审查人员的简要情况。

九、"发证机关颁发决定"应在发证机关决定是否颁发安全使用许可证后，填写决定的内容。主要负责人或其授权人签字后，填写日期，并加盖公章。

十、本审查书第7页至第9页表格中"发证机关意见"栏中，"审查人员初审意见"、"承办处室审查意见"，可简要说明理由。

十一、本审查书表格中"许可证正本载明内容"和"许可证副本载明内容"栏的"单位名称"、"注册地址"、"主要负责人"、"经济类型"，填写与申请书相应的内容；"发证日期"为发证机关主要负责人或其授权人签字日期；"证书有效期"为发证日期至第三年该发证日期的前一日；"正本载明内容"中"许可范围"栏，应填写危险化学品使用；"副本载明内容"中"许可范围"栏，填写发证机关决定的许可范围及其与申请书相应的内容；"证书编号"栏，填写颁发安全使用许可证的编号。

十二、本审查书表格中"副本载明内容"的"许可范围"栏，如果不能满足需要，可增设续表，格式和内容要求一致。

项 目

序号 审查内容 审查意见 审查人签字

1 储存危险化学品数量构成重大危险源的储存设施，与《危险化学品安全管理条例》第十九条规定的场所、设施、区域之间的距离应符合有关法律、法规、规章和国家标准或行业标准的规定。

2 企业总体布局是否符合GB 50489、GB 50187和GB 50016等标准的要求，石油化工企业是否符合GB 50160等标准的要求。

3 新建企业是否符合国家产业政策、当地县级以上（含县级）人民政府的规划和布局。

4 新建、改建、扩建使用危险化学品的化工建设项目及其储存设施和安全设施、设备是否经具备国家规定资质的单位设计和施工单位建设；涉及重点监管危险化工工艺、重点监管危险化学品的装置，是否由符合资质要求的设计单位进行设计。

5 是否采用和使用国家明令淘汰、禁止使用的工艺、设备。

6 新开发的使用危险化学品从事化工生产的工艺是否是在小试、中试、工业化试验的基础上逐步放大到工业化生产。

7 国内首次使用的化工工艺，是否经过省级有关部门组织的安全可靠性论证。

8 涉及重点监管危险化工工艺、重点监管危险化学品的装置是否装设自动化控制系统。

9 涉及重点监管危险化工工艺的大型化工装置是否装设紧急停车系统。

10 涉及易燃易爆、有毒有害气体化学品的场所是否装设易燃易爆、有毒有害介质泄漏报警等安全设施。

11 新建企业的生产区与非生产区是否分开设置，并符合国家标准或行业标准规定的距离。

12 新建企业的生产装置和储存设施之间及其与建（构）筑物之间的距离是否符合国家标准或行业标准的规定。同一厂区内（生产或者储存区域）的设备、设施及建（构）筑物的布置是否适用同一标准的规定。

13 企业是否配备相应的职业危害防护设施，并为从业人员配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品。

14 是否依据《危险化学品重大危险源辨识》（GB18218），对该企业的生产、储存和使用装置、设施、场所进行重大危险源辨识。

15 对已确定为重大危险源的，是否按照《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》的要求进行管理并备案。

16 是否依法设置安全生产管理机构，足额配备专职安全生产管理人员。

17 是否建立全员安全生产责任制，并保证每名从业人员的安全生产责任与职务、岗位相匹配。

18 是否根据化工工艺、装置、设施等实际情况，制定完善至少包括《危险化学品安全使用许可证实施办法》第十一条规定的十九项制度。

19 是否根据工艺、技术、设备特点和原辅料的危险性等情况编制岗位操作安全规程。

20 企业主要负责人、分管安全负责人和安全生产管理人员是否按有关规定参加安全资格培训，并经考核合格，取得安全资格证书。

21 特种作业人员是否依照《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》，经过专门的安全技术培训并考核合格，并取得特种作业操作证书。

22 其他从业人员是否按照国家有关规定，经安全教育和培训并考核合格。

23 是否按照国家有关规定编制危险化学品事故应急预案并报有关部门备案。

24 是否组建应急救援组织或者明确应急救援人员，配备必要的应急救援器材、设备设施，并定期进行培训、演练、修订。

25 储存和使用氯气、氨气等对皮肤有强烈刺激的吸入性有毒有害气体的企业，是否配备至少两套以上全封闭防化服；构成重大危险源的，是否设立气体防护站（组）。

26 企业是否按有关规定委托具备国家规定资质的安全评价机构进行安全评价，并按照安全评价报告的意见对存在的安全生产问题进行整改。

27 是否符合有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的其他安全使用条件。

直接

办理

延期 审查内容 审查意见 审查人

签 字

提交的文件、资料是否齐全和符合规定

是否遵守有关安全生产的法律、法规和规章

取得安全使用许可证后，是否加强日常安全管理和有无降低安全使用条件，是否达到安全生产标准化等级二级以上

是否发生造成人员死亡的生产安全责任事故

变更主要负责人、企业名称或者注册地址 查验变更申请书

查验工商营业执照变更后的副本

查验主要负责人考核合格的证明材料

查验注册地址变更相关证明材料

发证机关审查人员 姓 名 单 位 职 务 职称 签字

发证

机关

意见 审查人员初审意见

审查人员代表（签字）：

年 月 日

承办处（科）室审查意见

处（科）室负责人（签字）：

承办处（科）室（盖章）

年 月 日

发证机关颁发决定

负责人（签字）： 发证机关（盖章）

年 月 日

许可证正本载明内容 企业名称 主 要

负责人

注册地址 经济类型

发证机关

发证日期 年 月 日 证书编号

证书有效期 年 月 日至 年 月 日

许可范围

许可证副本载明内容 企业名称 主要

负责人

注册地址

经济类型

发证机关

发证日期 年 月 日 证书编号

证书有效期 年 月 日至 年 月 日

许可范围 使用的危险化学品名称 年使用量（吨） 对应的使用场所地址

《危险化学品安全使用许可证延期申请书》

申请编号： 受理编号：

申请日期： 受理日期：

危险化学品安全使用许可证

延 期 申 请 书

申请单位

经 办 人

联系电话

填写日期

国家安全生产监督管理总局制样

填 写 说 明

一、本申请书封面"申请编号"、"申请日期"、"受理编号"、"受理日期"由发证机关经办人填写，本申请书的其他内容由申请安全使用许可证的单位填写。"申请编号"、"受理编号"填写《危险化学品安全使用许可证申请书》所载明的编号。

"申请编号"、"受理编号"应按照如下原则编写：

AB危化使C字〔D〕E号

A-表示发证机关所属省、自治区、直辖市的代字；

B-表示发证机关所属省、自治区、直辖市设区的市的代字；

C-表示编号的种类。如属于"申请编号"则为"申"字，属于"受理编号"则为"受"字；

D-表示年份。如2013年受理，即填写"2013"；

E-表示四位顺序号。

二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。

三、本申请书中"申请单位"是指按照《危险化学品安全使用许可证实施办法》第二条规定，申请领取安全使用许可证的企业；"申请单位上级单位"是指非法人申请单位隶属的上一级法人或委托法人单位。

四、本申请书表格的填写方法：

⒈法人的使用危险化学品从事生产的企业申请安全使用许可证的，只填写"申请单位"和"申请单位意见"栏；

⒉非法人的使用危险化学品从事生产的企业申请安全使用许可证的，除分别填写"申请单位"和"申请单位意见"栏外，还要填写"申请单位上级单位"和"申请单位上级单位意见"栏。

五、本申请书表格中"成立日期"栏，填写申请单位上级单位或工商部门批准成立的日期。

六、本申请书表格中"名称"栏，填写工商登记或经工商部门预先核准过的名称全称。

七、本申请书表格中的"使用场所地址"应填写使用危险化学品从事生产的具体地址。

八、本申请书表格中"经济类型"栏填写与工商营业执照一致的类型。

九、本申请书表格中"申请延期许可范围"栏的"使用的危险化学品名称"，应填写符合《危险化学品目录》的该化学品名称或者其主要成份符合《化学品命名通则》(GB/T23955-2009)的中文化学名；"使用量"，应填写企业使用危险化学品的年设计使用量和实际使用量的较大值，单位为吨/年。

十、本申请书表格中"申请延期许可范围"栏，不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。

申请

单位 名称 主要负责人

注册地址 邮政编码

使用场所地址 邮政编码

从业人员

人数 成立日期

经济类型 专职安全生产管理人员人数

上年固定资产净值（万元） 上年销售收入（万元）

原安全使用许可证证书编号

遵守有关安全生产的法律、法规和《危险化学品安全使用许可证实施办法》的情况

是否发生造成人员死亡的生产安全责任事故

安全标准化等级及有效期

申请

单位

上级

单位 名称 主要负责人

注册地址 邮政编码

组织机构代码

申请单位意见

主要负责人（签字）： （公章）

年 月 日

申请单位上级单位意见

主要负责人（签字）： （公章）

年 月 日

项

目

序

号 申请延期许可范围

使用的危险化学品

名称 使用量（吨/年）

《危险化学品安全使用许可证变更申请书》

申请编号： 受理编号：

申请日期： 受理日期：

危险化学品安全使用许可证

变 更 申 请 书

申请单位

经 办 人

联系电话

填写日期

国家安全生产监督管理总局制样

填 写 说 明

一、本申请书封面"申请编号"、"申请日期"、"受理编号"、"受理日期"由发证机关经办人填写，本申请书的其他内容由申请安全使用许可证的单位填写。

"申请编号"、"受理编号"应按照如下原则编写：

AB危化使C字〔D〕E号

A-表示发证机关所属省、自治区、直辖市的代字；

B-表示发证机关所属省、自治区、直辖市设区的市的代字；

C-表示编号的种类。如属于"申请编号"则为"申"字，属于"受理编号"则为"受"字；

D-表示年份。如2013年受理，即填写"2013"；

E-表示四位顺序号。

二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。

三、本申请书中"申请单位"是指按照《危险化学品安全使用许可证实施办法》第二条规定，申请领取安全使用许可证的企业；"申请单位上级单位"是指非法人申请单位隶属的上一级法人或委托法人单位。

四、本申请书表格的填写方法：

⒈法人的使用危险化学品从事生产的企业申请安全使用许可证的，只填写"申请单位"和"申请单位意见"栏，"申请单位上级单位意见"可不填写。

⒉非法人的使用危险化学品从事生产的企业申请安全使用许可证的，除分别填写"申请单位"和"申请单位意见"栏外，还要填写"申请单位上级单位"和"申请单位上级单位意见"栏。

五、本申请书表格中"成立日期"栏，填写申请单位上级单位或工商部门批准成立的日期。

六、本申请书表格中"名称"栏，填写工商登记或经工商部门预先核准过的名称全称。

七、本申请书表格中的"使用场所地址"应填写使用危险化学品从事生产的具体地址。

八、本申请书表格中"经济类型"栏填写与工商营业执照一致的类型。

九、本申请书表格中"工艺系统"应填写使用该危险化学品从事生产的工艺；"验收文号"，应填写使用该工艺系统投产前安全生产监管部门出具的验收意见书的编号；"投产日期"，应填写正式使用该危险化学品投入生产系统的日期。如该工艺系统在申请单位办理安全使用许可证前已投产，可不填写验收文号和投产日期。

十、本申请书"变更事项"中"变更内容"栏，填写变更前后"主要负责人"的姓名或者隶属单位（或者企业）的名称或者工商登记注册的单位名称；"使用的危险化学品品种"应填写变更前后的使用的危险化学品品种，且使用量达到危险化学品使用量的数量标准规定。

十一、本申请书表格中"申请变更范围"栏的"使用的危险化学品名称"，应填写符合《危险化学品目录》的该化学品名称或者其主要成份符合《化学品命名通则》(GB/T23955-2009)的中文化学名；"使用量"，应填写企业使用危险化学品的年设计使用量和实际使用量的较大值，单位为吨/年。

十二、本申请书表格中"申请变更范围"栏，不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。

申请

单位 名称 主要

负责人

注册地址 邮政编码

使用场所地址 邮政编码

从业人员

人 数 成立日期

经济类型 专职安全生产管理人员人数

分管安全负责人 工艺系统

验收文号 投产日期

上年固定资产净值（万元） 上年销售收入（万元）

原安全使用许可证证书编号

申请

单位上级单位 名称 主要负责人

地址 邮政编码

组织机构代码

变更事项 内容

事项 变更前 变更后

主 要

负责人

隶 属

关 系

企业名称

注册地址

使用的危险化学品品种

建设项目为新建、改建或者扩建

改变工艺技术对安全生产条件产生重大影响

变更

事项

事项

内容 申请变更范围

使用的危险化学品名称 使用量（吨/年）

变更前

变更后

申请单位意见

主要负责人（签字）： （公章）

年 月 日

申请单位上级单位意见

主要负责人（签字）： （公章）

年 月 日

《危险化学品安全使用许可证申请材料补正告知书》

危险化学品安全使用许可证申请材料补正告知书

AB危化使告字〔D〕E号

F ：

你单位 年 月 日提交的危险化学品安全使用许可证 G 及相关文件、材料收悉。根据《危险化学品安全使用许可证实施办法》的规定，需补正以下材料：

一、

二、

三、

四、

五、

特此告知。

联系人： 联系电话：

（发证机关或受理单位盖章）

年 月 日

补正告知书填写说明

《危险化学品安全使用许可证申请材料补正告知书》中的英文字母分别表示为：

Ａ-表示发证机关所属省、自治区、直辖市的代字；

Ｂ-表示发证机关所属省、自治区、直辖市设区的市的代字；

Ｄ-表示年份。如2013年受理，即填写"2013"；

Ｅ-表示四位顺序号；

Ｆ-表示申请单位，填写申请单位的名称；

Ｇ-表示申请的类别（首次申请、变更申请、延期申请），选择性填写。

本文书一式三份，分别用以发证机关或受理单位存档、发证机关或受理单位承办处室留存及交申请单位。

《危险化学品安全使用许可证申请受理通知书》

危险化学品安全使用许可证申请受理通知书

AB危化使受字〔D〕E号

F ：

你单位 年 月 日提交的危险化学品安全使用许可证 G 及相关文件、材料收悉。经审查，符合《危险化学品安全使用许可证实施办法》的要求， M 于 年 月 日受理你单位提出的申请。自受理之日起， M 将在45个工作日内作出颁发或者不予颁发安全使用许可证的决定。

特此通知。

联系人： 联系电话：

（发证机关或受理单位盖章）

年 月 日

申请受理通知书填写说明

《危险化学品安全使用许可证申请受理通知书》中的英文字母分别表示为：

Ａ-表示发证机关所属省、自治区、直辖市的代字；

Ｂ-表示发证机关所属省、自治区、直辖市设区的市的代字；

Ｄ-表示年份。如2013年受理，即填写"2013"；

Ｅ-表示四位顺序号；

Ｆ-表示申请单位，填写申请单位的名称；

Ｇ-表示申请的类别（首次申请、变更申请、延期申请），选择性填写；

M-表示发证机关或受理单位。

本文书一式三份，分别用以发证机关或受理单位存档、发证机关或受理单位承办处室留存及交申请单位。

《危险化学品安全使用许可证现场核查通知书》

危险化学品安全使用许可证现场核查通知书

AB危化使核字〔D〕E号

F ：

你单位提出的危险化学品安全使用许可证申请已经受理。根据《危险化学品安全管理条例》(国务院令第591号)和《危险化学品安全使用许可证实施办法》(国家安全监管总局令第57号)的有关规定，经审查，有下列事项需要进行现场核查：

一、

二、

三、

四、

现指派 名工作人员对你单位上述事项有关内容进行现场核查。

联系人：

联系电话：

(发证机关或受理单位盖章)

年 月 日

现场核查通知书填写说明

《危险化学品安全使用许可证现场核查通知书》中的英文字母分别表示为：

Ａ-表示发证机关所属省、自治区、直辖市的代字；

Ｂ-表示发证机关所属省、自治区、直辖市设区的市的代字；

Ｄ-表示年份。如2013年受理，即填写"2013"；

Ｅ-表示四位顺序号；

Ｆ-表示申请单位，填写申请单位的名称。

本文书一式三份，分别用以发证机关或受理单位存档、发证机关或受理单位承办处室留存及交申请单位。

《危险化学品安全使用许可证申请不予受理通知书》

危险化学品安全使用许可证申请不予受理通知书

AB危化使告字〔D〕E号

F ：

你单位 年 月 日提交的危险化学品安全使用许可证 G 及相关文件、材料收悉。经审核，因：

一、

二、

三、

不符合《危险化学品安全使用许可证实施办法》的规定，决定不予受理你单位的申请。

如有异议，可在接到本决定之日起六十日内向 J 或

K 人民政府申请行政复议，或者在三个月内依法向

L 人民法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。

特此通知。

联系人： 联系电话：

（发证机关或受理单位盖章）

年 月 日

不予受理通知书填写说明

《危险化学品安全使用许可证申请不予受理通知书》中的英文字母分别表示为：

Ａ-表示发证机关所属省、自治区、直辖市的代字；

Ｂ-表示发证机关所属省、自治区、直辖市设区的市的代字；

Ｄ-表示年份。如2013年受理，即填写"2013"；

Ｅ-表示四位顺序号；

Ｆ-表示申请单位，填写申请单位的名称；

Ｇ-表示申请的类别（首次申请、变更申请、延期申请），选择性填写；

J-表示发证机关上一级安全生产监督管理部门；

K-表示发证机关本级人民政府；

L-表示发证机关所在地人民法院。

本文书一式三份，分别用以发证机关或受理单位存档、发证机关或受理单位承办处室留存及交申请单位。

《危险化学品安全使用许可证不予颁发通知书》

危险化学品安全使用许可证不予颁发通知书

AB危化使颁字〔D〕E号

F ：

你单位提出危险化学品安全使用许可证的 G ，

年 月 日我局受理（受理编号： H ）后，经审核，不符合《危险化学品安全使用许可证实施办法》

I 的规定，决定不予颁发安全使用许可证。

如有异议，可在接到本决定之日起六十日内向 J

或 K 人民政府申请行政复议，或者在三个月内依法向 L 人民法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。

特此通知。

联系人： 联系电话：

（发证机关公章）

年 月 日

不予颁发通知书填写说明

《危险化学品安全使用许可证不予颁发通知书》中的英文字母分别表示为：

Ａ-表示发证机关所属省、自治区、直辖市的代字；

Ｂ-表示发证机关所属省、自治区、直辖市设区的市的代字；

Ｄ-表示年份。如2013年受理，即填写"2013"；

Ｅ-表示四位顺序号；

Ｆ-表示申请单位，填写申请单位的名称；

Ｇ-表示申请的类别（首次申请、变更申请、延期申请），选择性填写；

Ｈ-表示发证机关或受理单位自行设定的编号；

Ｉ-表示《危险化学品安全使用许可证实施办法》第几条第几款规定；

Ｊ-表示发证机关上一级安全生产监督管理部门；

Ｋ-表示发证机关本级人民政府；

L-表示发证机关所在地人民法院。

本文书一式三份，分别用以发证机关或受理单位存档、发证机关或受理单位承办处室留存及交申请单位。

《危险化学品安全使用许可证（正、副本）式样及说明》

危险化学品安全使用许可证

证书编号： AB危化使字[YYYY]QQQQQQ号

企 业 名 称： 主 要 负 责 人：

注 册 地 址： 经 济 类 型：

许 可 范 围：

有 效 期： 年 月 日至 年 月 日 发证机关：

年 月 日

国家安全生产监督管理总局监制

国家安全生产监督管理总局监制

危险化学品安全使用许可证样式说明

一、本证书是列入危险化学品安全使用许可适用行业目录、使用危险化学品从事生产并且达到危险化学品使用量的数量标准的化工企业取得安全许可的凭证。

二、危险化学品安全使用许可证编号为"AB危化使字[YYYY] QQQQQQ号"，其中，A-省自治区直辖市代字，B-设区的市（自治州、地区、盟、州）代字，危化使-危险化学品安全使用许可的识别，YYYY-表示发证的年份，QQQQQQ-表示批准证书的序号。如：晋太危化使字[2013]000003。

三、本证书分为正本和副本。正本为悬挂式，副本为折页式，正、副本具有同等法律效力。

四、本证书不得伪造、涂改、损毁、出租、出借、转让。除发证机关外，任何单位和个人均不得扣留、收缴和吊销。

五、本证书由"发证机关"填写发证日期，加盖发证机关公章后生效。

六、印制说明：

1、规格(成品尺寸)：

正本410mm*285mm，副本210mm*285mm；字体字号：（证书文字全部采用文鼎字库字体，可规范统一性）

正本：

"国徽"采用国家标准缩小规格：46mm*50mm;烫金；

"危险化学品安全使用许可证"：烫金文字、字体大黑、大小60pt；

"证书编号:_________________"：字体大黑、大小22pt；

"企业名称……许可范围"：字体大黑、大小26pt；

"发证机关……年月日"：字体大黑、大小26pt；

"有效期……年月日……"：字体大黑、大小22pt；

"国家安全生产监督管理总局监制"：字体大黑、大小18pt。

2）副本：

"国徽"采用国家标准缩小规格：41mm*44mm;

"危险化学品安全使用许可证"及下方"(副本)"烫金文字，"危险化学品安全使用许可证"字体大黑、大小26pt；

"（副本）"，字体大黑、大小17pt；

"证书编号、发证机关"：字体大黑、大小15pt；

"年月日"：字体大黑、大小14pt；

"企业名称……有效期……年月日……"：字体大黑、大小14pt；

"国家安全生产监督管理总局监制"：字体大黑、大小14pt。

2、材质说明：

正副本证书均采用每m2重157g专用证券水印纸。